بسمه تعالی

موضوع:  پاراگانگلیونومای خلف صفاق با متاستاز به ستون مهره ها

زمان طرح در توموربورد:   12/6/1392

اعضای تومور بورد شرکت کننده در بحث و اظهار نظر :

گرداننده: دکتر فرهاد سمیعی

آسیب شناسی: دکتر فرشته انسانی (مسئول علمی بحث آسیب شناسی) – دکتر سیامک شریعت تربقان- دکتر زارع- دکتر عبدالهی

رادیولوژی: دکتر افسانه علی خاصی (مسئول علمی مباحث رادیولوژی)

رادیوایزوتوپ: دکتر سینا ایزدیار (مسئول علمی بحث پزشکی هسته ای)

جراحی سرطان: - دکتر محمدرضا میر- دکتر حبیب الله محمودزاده (مسئول علمی موضوعات جراحی)- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر محمدعلی محققی

مدیکال انکولوژی: دکتر صنمبر صدیقی (مسئول علمی موضوعات مرتبط با مدیکال انکولوژی)- دکتر فاضل الهی

رادیوتراپی: دکتر فرهاد سمیعی (مسئول علمی بحث رادیوتراپی)- دکتر محمدبابائی

امور اجرائی و هماهنگی: دکتر زهرا صدیقی

تنظیم علمی گزارش و نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی

آخرین تاریخ پیگیری: 17/12/1393

تاریخ انتشار: اسفند 1393


معرفی بیمار

آقای س. غ. کارگر 38 ساله به علت درد شدید ساق پای چپ، تب و لرز بمدت یک ماه، در اواخر بهار 1391 به درمانگاه مراجعه نمود. درد ساق پا با راه رفتن و رانندگی تشدید و با استراحت تخفیف می یافته.  در یک ماه قبل از مراجعه 12 کیلوگرم کاهش وزن داشته است. در معاینه حساسیت، تورم و گرمای ساق پای چپ موجود، نبض ها و سایر معاینات طبیعی بوده و از جمله در شکم توده ای لمس نشده است. آزمایشات انجام شده طبیعی و بشرح زیر بوده است:

WBC = 8500, Hb = 13/8 gr/dL. , Hct = 41 , FBS = 96 mg/100

 بیمار تحت درمان با تشخیص ترومبوفلبیت عمقی وریدهای ساق پا قرار گرفته است. 2 ماه بعد از درمان ترومبوفلبیت، علائم ادامه و تشدید یافته و درد اندام تحتانی به پائین شکم در سمت چپ و راست و هر دو پهلو گسترش یافته است.  درد اندام نیز تشدید و راه رفتن مختل و اختلال حسی نیز در هر دو اندام عارض شده بود. درمعاینه این زمان تورم محسوس اندام تحتانی چپ، پارستزی و ضعف حرکتی دوطرفه و سایر نشانه های فشار روی نخاع شوکی ، حساسیت پائین شکم و لمس توده مبهمی در این ناحیه جلب توجه نموده است. سونوگرافی انجام شده در این زمان توده ای بزرگ، توپر و هیپواکو در نیمه چپ شکم به ابعاد  190×90 میلی متر نشان داده است. متعاقباً CTscan  انجام شد و توده فوق را رتروپریتوئن از محاذات پانکراس تا نواحی تحتانی شکم   نشان داده است(تصاویر 1 و 2).

تصویر 1: توموگرافی کامپیوتری شکم، توده حجیم هتروژن و هیپرواسکولار با حدود نامنظم

 
 


تصویر 2: توموگرافی کامپیوتری شکم ، توده خلف صفاقی هیپرواسکولار با دانسیته هتروژن ، بسیار حجیم در سمت چپ شکم، با حدود نامنظم، که از محاذات پانکرآس تا زیر کلیه چپ در لگن  ادامه دارد. 


 


تصویر 3 الف: تجمع غیرهمگن 131I-MIBG در توده خلف صفاق


 


 همچنین یک ضایعه لیتیک در ایسکیوم چپ و یک ضایعه دیگر در مهره های T11-12 با گسترش به کانال نخاعی مشاهده گردید. اسکن رادیوایزوتوپ همه بدن،  متاستاز به مهره های T11 و T12 ، ایسکیوم راست، ایسکیو-پوبیس چپ، استابولوم و چند دنده را مشخص ساخت (تصاویر 3، 4، و 5).

تصویر4 : سنتی گرافی با 131I-MIBG سراسر بدن، نشانگر توده حجیم تومورال خلف صفاق، ضایعه لیتیک ایسکیوم چپ، متاستاز مهره T11







  تصویر5 : گرفتاری متاستاتیک ایسکیوم و نیز T11 با انتشار به کانال نخاعی
 

تصویر 6: بیوپسی سوزنی تومور خلف صفاق با رنگ آمیزی  H&E درشتنمائی 400 ×   سلولهای تومورال حاوی گرانولهای ظریف ائوزینوفیلیک، اشکال میتوتیک و درجاتی از آتی پیسم هسته ای

تصویر شماره 7 : رادیوگرافی ساده روبرو و نیمرخ ستون فقرات پس از عمل جراحی فیکساسون مهره های آسیب دیده بعلت متاستاز



تصویر 8: تهاجم سلولهای پاراگانگلیونوم بدخیم به ترابکولهای استخوانی

 

 بیوپسی سوزنی از ضایعه با هدایت سی تی اسکن انجام  و پاراگانگلیوم گزارش شد (تصویر 6). در مرداد 92 با هدف رفع فشار از نخاع شوکی تحت عمل اورژانس رفع فشار[1] از ناحیه پاراورتبرال و تعبیه فیکساتور خارجی و بیوپسی از توده این ناحیه قرار گرفت(تصویر 7). پاسخ آسیب شناسی این نمونه نیز مؤید پاراگانگلیوم بود(تصویر 8).

سئوالات از تومور بورد:

1- در شرایط جاری چه بررسیهای دیگری لازم است؟

2- با توجه به شرایط پیشرفته و پیچیده بیمار و بیماری چه روش/روشهای درمانی توصیه می گردد؟

3- برنامه حمایتی طولانی مدت برای بیمار چیست؟

 

مذاکرات تومور بورد:

توضیح اجمالی در مورد کلیات پاراگانگلیونوم خلف صفاق:

نئوپلاسمهای خلف صفاق تومورهای نادری هستند که تشخیص آنها معمولاً با تأخیر انجام می شود و بهمین علت اغلب برای کنترل آنها با مشکلات بزرگ درمانی مواجه می شویم. رایجترین تومورهای خلف صفاق سارکومهای نسج نرم هستند. یکی از این تومورها هم پاراگانگلیوم است.  فئوکروموسیتومها و پاراگانگلیومهای خارج آدرنال تومورهای نادری هستند که از بافت ستیغ عصبی[1] منشاء می گیرند. پاراگانگلیونوم خلف صفاقی عمدتاً در بالغین و در دهه های چهارم و پنجم زندگی بروز می نماید. توزیع در هر دو جنس یکسان است.  حدود 10%  بیماران مبتلا به پاراگانگلیوم سابقه فامیلی مثبت و یک سوم موارد نیز موتاسیونهای  germ line در حداقل 9 ژن بشرح زیر دارند (1):

 )NF1, RET, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, TMEM127, MAX and VHL)

 

اغلب موارد پاراگانگلیوم در سر و گردن بروز نموده و تنها 5% از این تومورها از نظر آندوکرینی فعال هستند (2).  بجز پاراگانگلیوم منشاء گرفته از ارگان  Zuckerkandl  که کاتکول آمینهای مختلف ترشح می کند، پاراگانگلیومهای فعال نواحی مختلف بدن فقط نورآدرنالین ترشح می کنند (بعلت فقدان phenylethanolamine N-methyltransferase در آن نواحی). بیشتر موارد پاراگانگلیونوم مترشحه کاتکول آمین در لگن و شکم قرار دارند. این مبتلایان حملات حاد پرفشاری خون و علائم تی پیک فئوکروموسیتوم،یعنی  طپش قلب، سردرد و تعرق را از خود نشان می دهند. موارد غیر فعال پاراگانگلیونوم اغلب با درد شکم و توده شکمی تظاهر می نمایند. بیمار معرفی شده یک مورد نادر پاراگانگلیونوم پیشرفته خلف صفاق است که با علائم فشاری روی وریدها و عوارض حاصل از آن مراجعه نموده است. متاستاز که در پاراگانگلیونوم نادر است، در این بیمار اتفاق افتاده است.

پاراگانگلیومای خارج آدرنال شکمی اغلب از پاراگانگلیای موجود در رتروپریتوئن منشاء می گیرد. این عناصر به صورت قرینه در مسیر آئورت شکمی قرار داشته و عضوی از سیستم عصبی سمپاتیک می باشند. مهمترین این پاراگانگلیا نزدیک محل جدا شدن شریان مزانتریک تحتانی از آئورت قرار داشته و به نام ارگان زوکرکندل[2] شناخته میشود. اغلب موارد پاراگانگلیومای خارج آدرنال شکمی در این محل قرار دارند،  اما در محلهای بسیار نادری مثل کیسه صفرا، مثانه، پروستات، اسپرماتیک کورد، رحم و دئودنوم نیز ممکن است دیده شوند (6-3). پاراگانگلیومای رتروپریتونئال اغلب در دهه 4 و 5 و به صورت مساوی در زنان و مردان یافت می شود. این تومورها بیش از 50% موارد به صورت هورمونی فعال هستند وعلایم افزایش کاته کولامین را نشان می دهند (7).

تفسیر آسیب شناسی:

در بیماران مبتلا به پاراگانگلیونوم غیر فعال خلف صفاق، اندازه VMA و کاتکولامین ها در خون و ادرار طبیعی  و نشانه های کلاسیک بالینی موجود نیست. تشخیص اختصاصی  برپایه یافته های هیستوپاتولوژیک، عمدتاً در نمونه های بعد از عمل استوار است. Chromogranin A و synaptophysin رایجترین نوروپپتیدهائی هستند که در سلولهای آندوکرین سنتز می شوند و برای آنالیز ایمونوهیستوشیمیائی قابل استفاده هستند. سایر مارکرهای پروتئینی مانند neuron specific enolase و vimentin نیز برای تشخیص این بیماری نادر کاربرد دارند.

در واقع تومورهای پاراگانگلیونر طیفی هستند از انواع کاملاً تمایز یافته (بالغ) تا تمایز نیافته (نابالغ). اجزاء نابالغ هستند که احتمال متاستاز را افزایش می دهند. چنانچه این اجزاء نابالغ (نوروبلاستیک) وجود داشته باشد، حساسیت به اشعه درمانی و شیمی درمانی هم وجود خواهد داشت.

 

سئوال:

تومور این بیمار خوش خیم است یا بدخیم؟

اغلب موارد  پاراگانگلیوم خوش خیم هستند و تنها 15-10 درصد بدخیم می باشند (8) . برای افتراق پاراگانگلیوم خوش خیم از بدخیم، از آنجا که تظاهرات بالینی  و علائم رادیولوژیک مشابه ایجاد می نمایند، هیستوپاتولوژی لازم است.  معیارهای مرفولوژیک برای تشخیص بدخیمی کافی نیستند. وجود ضایعه متاستاتیک تنها شاخص معتبر برای افتراق خوش خیم از بدخیم محسوب می شود. اندازه بسیار بزرگ تومور، دانسیته هتروژن و حاشیه های نامنظم احتمال بدخیمی را افزایش می دهند (9). در این بیمار همه موارد فوق، و در رأس آنها متاستاز به ستون فقرات وجود داشته است و بنابراین بدخیمی محرز می باشد. 

تفسیر پزشکی هسته ای:

در سنتی گرافی 19/03/1392، کانونهای غیر طبیعی افزایش جذب رادیودارو در مهره های پشتی 11و12 و همچنین در حدود قوس قدامی دنده  8 راست ناحیه طرفی دنده 6 چپ- استابولار روف چپ-  ایسکیوم راست و استخوان ایسکیو پوبیس  چپ مشاهده می شود که مطرح کننده متاستاز در نواحی مذکور است.

تفسیر رادیولوژی:  

در سی تی اسکن 30 مه سال 2013  (9/3/92)  ؛ در شکم و لگن، توده ای بزرگ و توپر، دارای نواحی نکروتیک و کلسیفیه، و هیپرواسکولار،  در سمت چپ مشهود و تا خط وسط ادامه داشته است . این توده از قسمت تحتانی کبد شروع شده است و تا مدخل لگن ادامه داشته است  بگونه ای که انتهای تحتانی آن تا محل دوشاخه شدن آئورت شکمی ادامه یافته است. در قسمت تحتانی این توده با آئورت شکمی مجاور ولی به آن تهاجم نداده است. حالب چپ به توده خیلی نزدیک است ولی درگیری حالب دیده نمی شود. یک ضایعه متاستاتیک در ایسکیوم لگن طرف چپ دیده می شود. متاستاز واضح به  T11 در MRI دیده می شود. با توجه به اینکه تصاویر مربوط به 4 ماه قبل است، و تاکنون درمانی برای مهار تومور خلف صفاقی انجام نشده، تکرار تصور برداری توصیه می شود.

اظهار نظر درمورد درمان جراحی :

از دیرباز اساس درمان پارگانگلیوم و سایر تومورهای بدخیم اولیه در خلف صفاق رزکسیون جراحی بوده است (10). از آنجا که بسیاری از تومورها و بویژه سارکومهای اولیه خلف صفاق در زمان مراجعه و تشخیص، قابلیت رزکسیون کامل را دارا نیستند، بعضی از گزارشات جراحی بمنظور کاهش حجم[3]  را در موارد علامت دار و ضایعات با درجه وخامت پائین[4] جایز دانسته اند(11) ارزیابی قابلیت رزکسیون توده های خلف صفاق مستلزم بررسی های دقیق و با کیفیت تصویر برداری است. تومور پیشرفته خلف صفاق این بیمار موجب جابجائی و تحت فشار قرار گرفتن اعضای مجاور، شامل کلیه چپ، مجموعه روده ها، عروق بزرگ و سایر نسوج صفاقی و خلف صفاقی شده است. مجاورت نزدیک به عروق اصلی شکم رزکسیون جراحی را بسیار دشوار و پرمخاطره می نماید. علیرغم این شرایط با اتخاذ تدابیر قبل و حین عمل جراحی، و بعد از عمل، باید برای رزکسیون جراحی این تومور بسیار حجیم و پیشرفته اقدام نمود. هدف اولیه عمل جراحی تسکین علائم و کمک به ارتقای کیفیت زندگی بیمار است.  سن بیمار، شاخص عملکردی[5] ،  سلامت نسبی یا کامل جوارح حیاتی، و اراده بیمار برای غلبه بر بیماری، مؤلفه های مهمی هستند که علاوه بر مهارتهای مورد نیاز بیهوشی عمومی و جراحی،  بر تصمیم گیری تأثیر می گذارند. امکان حصول حاشیه سالم در این مورد وجود ندارد، اما کاهش قبل ملاحظه اندازه ضایعه ، بخشی مهمی از مشکلات فیزیکی حاصل از تومور را تسکین خواهد داد. توصیه می شود در زمان عمل مناطقی که امکان برداشت کامل ندارند، با کلیپهای فلزی نشاندار شوند تا برای ارزیابیهای تصویربرداری و درمانهای بعدی، بویژه رادیوتراپی کمک کننده باشد.

 

اظهار نظر در مورد نقش رادیولوژی در تشخیص و پیگیری درمان پاراگانگلیومای خارج آدرنال شکمی:

در سی تی اسکن این تومورها به صورت توده بافت نرمی پارا آئورت با انهانسمنت هوموژن و حاشیه صاف در توده های کوچکتر و انهانسمنت هتروژن و حاشیه نامنظم تر در توده های بزرگتردیده می شوند. (12) نواحی کلسیفیکاسیون و همینطور افزایش دانسیته به علت خونریزی بعضا در این تومورها دیده می شوند. (12)

این تومور ها معمولا در ام آر آی سیگنال مشابه یا کمتر از کبد در T1 و افزایش شدید سیگنال در  T2 نشان می دهند. در این تومورها به صورت شایعی نواحی گرد بدون  سیگنال به دلیل پر عروق بودن در ام آر آی دیده می شود (13). گر چه اسکن ام آی بی جی MIBG  در این تومورها بسیار مفید می باشد و قادر به افتراق انواع فونکسونل از انواع غیر فونکسیونل می باشد، و قادر به تشخیص پاراگانگلیوما هایی است  که چند کانونی می باشند ، 10 تا 15% دارای منفی کاذب است که در این موارد سی تی اسکن و ام آر آی بسیار مفید می باشند (14).

 

اظهار نظر در مورد نقش پزشکی هسته ای در تشخیص و پیگیری درمان پاراگانگلیومای خارج آدرنال شکمی:

بعد از  تصویربرداری آناتومیک، تصویر برداری فونکسیونل توصیه می شود. MIBGبا نوراپی نفرین تشابه شیمیائی داشته و در نسوج کرومافین تجمع می یابد(15).  سنتی گرافی با استفاده از  131I-MIBG  یا 123I-MIBG ، بعنوان خط اول شیوه های پزشکی هسته ای برای ارزیابی بیماران مبتلا به پاراگانگلیونوم در سطح گسترده ای استفاده شده است. 123I-MIBG با حساسیت 100-83 % و اختصاصی بودن 100-95% نسبت به      131I-MIBG  ترجیح دارد (16) امکان بررسی سراسر بدن، ارزیابی ضایعات خارج آدرنال،، تومورهای متعدد و یا متاستازها، از مزایای آن محسوب می گردد ( 15).

 

سئوال: آیا نقش درمانی پزشکی هسته ای نیز برای پاراگانگلیونوم مطرح است؟ 

درمانهای رادیونوکلئید در بیماران متاستاتیک و ضایعات غیر قابل رزکسیون مطرح است. این درمان با استفاده از ایزوتوپهای تابش کننده اشعه بتا[6] ممزوج با MIBG یا آنالوگهای سوماتوستاتین مقدور است. در مجموع پاسخ درمانی بهتر در بیماران با بیماریهای محدود و متاستازهای نسج نرم مشاهده شده است (برخلاف متاستازهای استخوانی) (17). این درمان بخوب تحمل می شود و عوارض محدودی مانند لوکوپنی و ترومبوسیتوپنی، گذرا هستند و بندرت با دوزهای بالا سمیت مغز استخوان ممکن است بروز کند. در مان با 131I-MIBG کوراتیو نیست و سایر درمانها نیز ضروری است.  در آینده توسعه آنالوگهای سوماتوستاتین با  جذب بیشتر امکانات بهتری برای درمان این نئوپلاسمها فراهم خواهد نمود. نهایتاً درمان ترکیبی با  radiolabelled MIBG و   radiolabelled somatostatin ممکن است اثر هم افزا[7] داشته باشد.  درمان ترکیی موجب کاهش دوز هر دو رادیودارو و کاهش امکان سمیت مغز استخوان خواهد شد (17). یک متاآنالیز اخیر نشان داد که در موارد پاراگانگلیوم بدخیم و پیشرفته، تثبیت بیماری در مفاهیم حجم تومور، در 52% از بیماران درمان شده با 131I-MIBG حاصل شده است (18). طبق این متا آنالیز، در مطالعات و گزارشات مختلف، درمان با 131I-MIBG در بیماران مبتلا به پاراگانگلیونوم بدخیم نتایج مشروحه زیر را در بر داشته است:

 

·        پاسخ کامل:        0·00 to 0·38

·        پاسخ نسبی:        0·00 to 0·83

·        تثبیت بیماری:     0·00 to 0·90

در بیمارانی که شواهد حاکی از پیشرفت بیماری است، مانند بیمار گزارش شده حاضر، درمان با  131I-MIBG انتخاب مناسی خواهد بود (19).  

 

اظهار نظر در زمینه درمانهای ادجوانت و نئو ادجوانت :

فئوکروموسیتوما و پاراگانگلیوما تومورهای نورواندوکرین ترشح کننده کاته کول آمین با منشا سلول های کرومافینی در مدولای غده آدرنال (فئوکروموسیتوم)و یا پاراگانگلیون اتونومیک خارج آدرنال (پاراگانگلیوما) هستند. اگرچه اکثراً خوش خیم هستند،20-25% پاراگانگلیونومهای مدیاستن و یا شکم متاستاز می دهند. محل متاستاز در تومور های مناطق  مذکوربه استخوان،کبد و ریه است.

اگرچه وجود متاستاز امکان جراحی را منتفی نمی کند و جراحی حتی با باقی گذاشتن بخشی از تومور (  (R2بخصوص به همراه درمان های حذف کننده دیگر چون کموآمبولیزاسین، رادیوتراپی ، بخصوص اگر امکان جراحی متاستازها موجود باشد، نقش کلیدی دارد. در صورت متاستاز متعدد و بخصوص درگیری استخوانی، درمان سیستمیک ارجح خواهدبود. منابع موجود گزارش 50-33% در کاهش حجم تومور و علائم بیماری و کاهش ترشح کاته کول آمین ها را با کموتراپی موسوم به CVD به تنهایی و یا به همراه آدریامایسن ذکر می کنند (21-20). داروهای جدیدتر شامل gemcitabine,taxanes,capcitabine هم در درمان به کار رفته است (24-22). از داروهای بیولوژیک  sunitinib در چند تریال استفاده شده است (28-25).  در درمان بیماری عود کرده و یا مقاوم تالیدومید و تموزولامید مطرح است(27). نکته مهم توجه به سطح کاته کول آمین ها و متابولیت های آنها در خون و ادرار است که در 40% پاراگانگلیوم های شکمی ترشح می شوند، و در سیر بیماری و درمان موجب ایجاد پرفشاری خون، آریتمی و یا هیپرگلیسمی و سایر عوارض هستند.  در مورد شیمی درمانی ، حجم خیلی زیاد بیماری (که شانس درمان های لوکال را کم می کند) و یا سرعت رشد زیاد تومور، اندکس های فعالیت پرولیفراتیو تومور چون میتوز فراوان و KI 67 بالا و احتمالاً اختلالات ژنتیک ژرم لاین که در 67% بیماران زیر 45 سال موجود است، در تصمیم گیری کمک کننده است. در این موارد شیمی درمانی بر درمان با رادیو اکتیو (رادیوداروهای MIBG ) ارجح است.

نقش رادیوتراپی در درمان پاراگانگلیونوم خلف صفاق چیست؟

رادیوتراپی اکسترنال برای درمان پاراگانگلیونومهای غیرقابل عمل و بویژه تسکین متاستازهای دردناک استخوانی کاربرد دارد. در موارد فونکسیونل، بیماران باید با دقت تحت نظر باشند، چون التهاب ناشی از رادیوتراپی ممکن است موجب آزادسازی کاته کولامینها و حملات فشار خون گردد (17).

 

نکته ها و پیامهای آموزشی:

1- لزوم تفکر جامع نسبت به علائم و نشانه های بیماری و اجتناب از نگاه و شیوه انتزاعی و محدود:

در این بیمار در اولین مراجعات به مراکز درمانی و تشخیصی، علت ترومبوفلبیت و دردهای رادیکولر به اندام تحتانی جستجو نشده و به درمان ترومبوفلبیت اکتفا شده است. چنانچه با دقتهای لازم در شرح حال و معاینه فیزیکی  و تبعیت از اصول سمیولوژی و بررسیهای ضروری توده خلف صفاقی در مرحله ابتدائی تر کشف می شده، امکان درمان قطعی و پیشگیری از پیشرفت و عوارض بعدی فراهم می گردیده.  

2-  ناهماهنگی بین بخشهای مختلف بالینی در انتخاب مناسب ترین شیوه های بهنگام تشخیص و درمان:

مناسبترین شیوه کنترل بیماریهای تومورال، روش جمعی چندتخصصی[8] و همکاری تنگاتنگ بین ابعاد مختلف درگیر در امور تشخیص و درمان است. لازم است یک گروه محوری مسئولیت بیمار را برعهده داشته و با جلب همکاری سایر گروهها و استفاده بهنگام از مشورتها و امکانات تشخیص و درمان را هدایت نماید. طرح در تومور بورد یکی از این شیوه ها است.

 

جمع بندی

نتیجه گیری و توصیه تومور بورد:

الف) در مورد کلیات:

طیف وسیعی از ضایعات تومورال خوش خیم و بدخیم ممکن است در خلف صفاق بروز نمایند. تومورهای این ناحیه اغلب دیر تظاهر می نمایند و تشخیص داده می شوند. تنها در صورت ایجاد توده های بزرگ، در معاینه قابل لمس خواهند بود. اغلب علائم و نشانه های غیر مستقیم، بویژه عوارض ناشی از فشار بر نسوج  و ساختارهای تشریحی مجاور، مبین توده ای در حال رشد و توسعه در خلف صفاق است.  بهترین شیوه ارزیابی تومورهای خلف صفاقی،  تصویربرداری با کیفیت Cross-sectional و چنانچه تصویربرداری به تشخیص منتهی نگردد، بیوپسی سوزنی[9] از مرکز ضایعات است (29). رزکسیون کامل تنها شیوه درمانی قطعی این ضایعات است و علیرغم آن، بدلیل محدودیتهای تشریحی منطقه، عود موضعی در نسبت بالائی از بیماران اتفاق می افتد. امکان رزکسیون کامل و درجه وخامت تومور، مهمترین عوامل پیش آگهی کننده عود موضعی و بقاء مرتبط با بیماری[10] است. نقش رادیوتراپی در درمان به مطالعات بیشتر نیازمند است(17). شیمی درمانی نقش محدودی در موارد خاص دارد. درمانهای بیولوژیک مرهون تلاشهای آتی است (29).

ب) در مورد این بیمار:

توصیه اول:

عمل جراحی کاهش حجم هرچه کاملتر تومور، با تمهیدات لازم و پیش بینی های کافی توسط تیم ورزیده بیهوشی عمومی و جراحی سرطان و جراحی اعصاب  مهمترین اقدام مفید و تسکین دهنده برای بیمار است. چنانچه بدلیل پیشرفته بودن تومور خلف صفاق عمل جراحی مؤثری مقدور نباشد، شیمی درمانی قبل از عمل با هدف کاهش حجم و کمک به عمل جراحی انجام شود (به ترجیح جراح معالج). در زمان عمل (قبل یا بعد از شیمی درمانی) نشاندار نمودن مناطقی که امکان رزکسیون کامل وجود نخواهد داشت، برای طراحی رادیوتراپی بعد از عمل توصیه می شود.

توصیه دوم:

 انجام شیمی درمانی بعد از عمل باهدف تسکین بیشتر علائم در متاستازهای حاصله از بیماری لازم است. بدیهی است، پیشگیری از عوارض، تشخیص و درمان بموقع عوارض احتمالی و بازتوانی بیمار بعد از هر مرحله از درمان ضروری است.

توصیه سوم:

در مورد رادیوتراپی پس از اقدامات فوق تصمیمات مناسب اتخاذ شود.

نتایج درمانی کوتاه مدت و میان مدت به تومور بورد گزارش گردد.

پیگیری اول:

تاریخ پیگیری 26/5/1393:

بیمار بدلیل پیشرفته بودن ضایعات خلف صفاق عمل نشد و 5 دوره کموتراپی بشرح زیر دریافت نمود:

الف: 3 دوره اول رژیم , DTIC[11] Cysplatin و Vincristin  انجام شد که نتیجه مطلوب نداشت و بنابراین ادامه نیافت.

ب: دو دوره بعدی رژیم درمانی به: Etopside + Cysplatin + Adriamycin  تغییر یافت. مجدداً پاسخ مورد انتظار حاصل نگردید و بیمار برای اقدامات جراحی معرفی شد.

پیگیری دوم: شهریور 1393:

بیمار متعاقب قطع شیمی درمانی، در بیمارستانی در غرب کشور مورد عمل جراحی قرار گرفت و حجم قابل توجهی (در حدود 3 کیلوگرم) از ضایعات  خارج شد و توده دیگری در لگن باقی گذاشته شد (امکان ادامه عمل در آن شرایط موجود نبود). برای تکمیل عمل جراحی در مرکز مجهزتر برنامه ریزی شده است.

پیگیری سوم: آبانماه 1393:

بازبینی ناحیه قبلی متاستاز به ستون فقرات، پاکسازی این ناحیه و فیکساسیون مجدد. در بیمارستان ارتوپدی در مهرماه 1393. بیمار از شراط عمومی خوب برخوردار است. درد برطرف شده- بیحسی اندام تحتانی برطرف شده و برای راه رفتن به کمک دیگران نیاز دارد. اقدامی در مورد جراحی مجدد لگن صورت نپذیرفته ولی برنامه ریزی اولیه آن انجام شده است.

پیگیری چهارم: دی ماه 1393:

بیوپسی سوزنی مجدد از ضایعه لگنی انجام و لاپاراتومی مجدد برای دو هفته بعد برنامه ریزی شده است.

پیگیری پنجم: 17 اسفند 1393:

درمان با 131I-MIBG انجام شد و حال بیمار یک هفته بعد از درمان اخیر رضایت بخش است.


[1]  Neural crest  

[2] Organ of Zuckerkandl

[3] Debulking

[4] Low grade lesions

[5] Performance Status

[6]  beta-emitting isotopes

[7] Synergistic

[8]  Multidisciplinary

[9] Core Needle Biopsy

[10] Disease-specific survival

[11]  DTIC is an anti-cancer ("antineoplastic" or "cytotoxic") chemotherapy drug. DTIC is classified as an "alkylating agent."




[1] Decompression


1- Jafri M, Maher ER: The genetics of phaeochromocytoma: using clinical features to guide genetic testing. Eur J Endocrinol 2012, 166:151–158.

2- Young WF Jr: Paragangliomas clinical overview. Ann N Y Acad Sci 2006, 1073:21–29.

3-Lack EE. Paraganglioma. In: Sternberg SS, ed. Diagnostic surgical pathology, 2nd ed. New York, NY: Raven Press,1994 : 599-621 

4- Saurborn DP, Kruskal JB, Stillman IE, Parangi S. Best cases from the AFIP: paraganglioma of the organs of Zuckerkandl. RadioGraphics 2003; 23:1279-1286 [CrossRef] [Medline] 

5- Glenn F, Gray GF. Functional tumors of the organ of Zuckerkandl. Ann Surg 1976; 183:578-586 [CrossRef] [Medline] 

6-Sundararajan V, Robinson-Smith TM, Lowy AM. Duodenal gangliocytic paraganglioma with lymph node metastasis: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2003; 127:e139-e141 [Medline] 

7-Erickson D, Kudva YC, Ebersold MJ, et al. Benign paragangliomas: clinical presentation and treatment outcomes in 236 patients. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5210-5216 [CrossRef] [Medline] 

8-Pommier RF, Vetto JT, Billingsly K, Woltering EA, Brennan MF: Comparison of adrenal and extraadrenal pheochromocytomas. Surgery 1993, 114:1160–1165.

9-Hayes WS, Davidson AJ, Grimley PM, Hartman DS: Extraadrenal retroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic, and CT findings. AJR Am J Roentgenol 1990, 155:1247–1250.

10- Bryant RL, Stevenson DR, Hunton DW, et al. Primary malignant retroperitoneal tumors. Current management. Am J Surg 1982;144:646-9.

11- Shibata D, Lewis JJ, Leung DH, et al. Is there a role for incomplete resection in the management of retroperitoneal liposarcomas? J Am Coll Surg. 2001;193(4):373-379.

12-Hayes WS, Davidson AJ, Grimley PM, Hartman DS. Extraadrenal retroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic, and CT findings. AJR 1990; 155:1247-1250 [Abstract] [Medline] 

13- van Gils AP, Falke TH, van Erkel AR, et al. MR imaging and MIBG scintigraphy of pheochromocytomas and extraadrenal functioning paragangliomas. RadioGraphics 1991; 11:37-57 [Medline] 

14-Shapiro B, Sisson JC, Shulkin BL, Gross MD, Zempel S. The current status of meta-iodobenzylguanidine and related agents for the diagnosis of neuroendocrine tumors. Q J Nucl Med 1995; 39[suppl 1]:3-8 [Medline] 

15- B. L. Shulkin, I. Ilias, J. C. Sisson, and K. Pacak, “Current trends in functional imaging of pheochromocytomas and paragangliomas,” Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 1073, pp. 374–382, 2006

16-  I. Ilias and K. Pacak, “Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 89, no. 2, pp. 479–491, 2004.

17- Gabriele Parenti, Benedetta Zampetti, Elena Rapizzi, Tonino Ercolino, Valentino Giach`e, and MassimoMannelli , Review Article :Updated and New Perspectives on Diagnosis, Prognosis, and Therapy of Malignant Pheochromocytoma/Paraganglioma. Journal of Oncology. Volume 2012, Article ID 872713, 1-10

18. van Hulsteijn LT, Niemeijer ND, Dekkers OM, and Corssmit EP.  (131)I-MIBG therapy for malignant paraganglioma and phaeochromocytoma: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology. Volume 80, Issue 4, pages 487–501, April 2014

 

19. Castellani, M.R., Seghezzi, S., Chiesa, C. et al. (131)I-MIBG treatment of pheochromocytoma: low versus intermediate activity regimens of therapy. The Quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 54, (2010) 100–113.

20-M Ayala-Ramirez,L Feng,MA Habra,at al.Clinical benefits of systemic chemotherapy for patients with metastatic pheochromocytomas or sympathetic extra-adrenal paragangliomas.Cancer 2012:2804-2812

21-Tanabe A,Naruse M,Nomura K,et al.Combination chemotherapy with cyclophosphamide,vincristine,and dacarbazine in patients with malignant pheochromocytoma and paraganglioma.Horm Cancer 2013;4(2):103-110

22-Patel SR,Winchester DJ,Benjamin RS,et al.A 15 -year experience  with chemotherapy of patients with paraganglioma.Cancer 2008;113:2020-

23-Mora J,Cruz O,Parareda A.Treatment of disseminated paraganglioma with gemcitabine and docetaxol.Pediatr Blood Cancer 2009;53:663-

24-Kruijtzer CM,Berjnen JH,Swart M,et al.Successful treatment with paclitaxel of a patient with metastatic extra-adrenal pheochromocytoma(paraganglioma).Cancer Chemother Pharmacol 2000;45:428

25-Nozieres C,Walter T,Joly MO,et al..A SDHB malignant paraganglioma with dramatic response to temozolamide-capcitabine.Eur J Endocrinol 2012;166:1107-

26-Bravo EL,Kalmadi SR,Gill I.Clinical utility of temozolamide in the treatment of malignant paraganglioma:a preliinary report.Hoem Metab Res 2009;41:703-

27-Hahn NM,Reckova M,Cheng L,et al.Patient with malignant paraganglioma responding to the sunitinib malate.J Clin Oncol 2009;27-460-

28-Ayala-Ramirez M,Chougnet CN,Habra MA,et al.Treatment with sunitinib for patients with progressive metastatic pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas,J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4040.

29- Dirk C Strauss, Andrew J Hayes, J Meirion Thomas,  Retroperitoneal tumours: review of management; Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 275–280









نام:  
ایمیل:  
نظر:  

نام: کریم حدیدی زاده
نظر: با سلام . به اطلاع میرسانم خواهرم که 40 سال دارد . دارای تومور پاراگانگلیوما از نوع استخوانی است و چند مرحله جراحی شده بدلیل خونریزی زیاد پزشک معالج از جراحی امتناع می ورزد لطفا راهنمایی فرمایید . اگر امکان داره جهت ارائه توضیحات بیشتر طی جلسه حضوری خدمت برسم شماره تماس 09126389213 88480577 تلفن ثابت
زمان: 1394/12/21 14:51