بسم الله الرحمن الرحیم

تظاهر سارکوم اولیه دهلیز راست با تامپوناد قلبی و پلورزی ماسیو دوطرفه

Primary right atrial sarcoma, presenting with cardiac tamponad and massive pleural effusion

 

 طرح در تومور بورد عمومی انستیتو کانسر در تاریخ 1392/2/19

گروه علمی

  • نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی
  • جراح مسئول: دکتر شهرام ممتحن - دکتر سیدحسین احمدی
  • بحث جراحی: دکتر رفیعیان-دکتر سیدحسین احمدی
  • تفسیر رادیولوژی: دکتر افسانه علی خاصی
  • تفسیر آسیب شناسی: دکتر فرشته انسانی
  • اظهار نظر درمانی: دکتر فرهاد سمیعی- دکتر صنمبر صدیقی
  • مسئول امور هماهنگی: دکتر زهرا صدیقی


تاریخ انتشار : بهمن 1393

معرفی بیمار

مرد 28 ساله ای در اسفند ماه 1391 بعلت تنگی نفس پیشرونده، سرفه، و در ناحیه قدامی و پائین قفسه صدری، سوزش پشت جناغ  به بیمارستان قلب مراجعه می نماید. علائم فوق از حدود دوهفته قبل از مراجعه آغاز و مرتباً تشدید شده. همه علائم در زمان بالارفتن از پله و فعالیتهای فیزیکی مشابه تشدید می گشته.

سابقه بیماری دیگری نداشته و از داروئی نیز استفاده نمی کرده.

سابقه فامیلی قابل ذکری بیاد نداشته.

در معاینه اولیه (اولین مراجعه به بیمارستان): هوشیار، ارینته و با دسترس خفیف تنفسی بوده و علائم حیاتی بشرح زیر بوده است:

PR = 108/min.            RR= 23/min     BP=      T= 37.1 C°

اتساع وریدهای ژوگولار، سیانوز خفیف، کاهش صداهای قلبی و ریوی (دوطرفه) از  یافته های معاینه فیزیکی اولیه بوده است.

رادیوگرافی قفسه صدری  علائم افیوژن همزمان پلور و پریکارد را مشخص نمود.

دراکوکاردیوگرافی بدو ورود یافته های زیر گزارش شده  (تصویر 1)

Severe pericardial effusion with Right Atrium and Right Ventricular collapse

Normal Left Ventricular Size and Function

A Non mobile Homogenous Left Atrial mass attached to IAS (inter atrial septum)         up to 22 × 22 mm

بصورت اورژانس از طریق ناحیه زیر گزیفوئید پریکاردیوسنتز انجام و 650 میلی لیتر مایع سروزیته خونی خارج گردید که موجب بهبود علائم بیمار گردید.

سی تی اسکن ابعاد توده را  6 × 3 سانتی متر مشخص نمود. همچنین افیوژن پلورال دوطرفه ، افیوژن باقیمانده پریکارد، کلاپس ریه راست در مجاورت توده مشاهده شد (تصویر 2).

بعلت امتناع بیمار درمان ادامه نیافت و 4 هفته بعد، در اوائل اردیبهشت 1392 با حال عمومی وخیم مراجعت نمود. بعلت وخامت شرایط بیمار تصمیم به عمل جراحی گرفته شد که طی آن رزکسیون ساب اپتیمال توده دهلیز راست (بعلت  چسبندگی به اطراف و خونریزی) انجام شد. بعد از نقاهت از جراحی بیمار برای ادامه درمان به تومور بورد معرفی شد. بعلت سیر پیشرونده بیماری امکان اقدامات پالیاتیو بعدی (کمورادیوتراپی) فراهم نشد و بیمار 3 ماه بعد از تاریخ عمل در تابلوی عود بیماری و نارسائی قلبی ریوی فوت نمود. تصویر 4 اکوکاردیوگرافی 2ماه بعد از عمل و آخرین مراجعه بیمار را نشان می دهد.

مذاکرات تومور بورد:

توضیحات اجمالی در مورد سارکوم قلب:

تومورهای اولیه قلب نادر و اغلب خوش خیم و فراوانی آنها در اتوپسی بین 001/ تا 030/ درصد  می باشد(1).  تومورهای بدخیم اولیه قلب عمدتاً از جنس سارکوم، نظیر آنژیوسارکوم یا سارکوم اندیفرانسیه هستند.  تومورهای قلب ممکن است موجب انسداد درون قلبی، آمبولیزاسیون، علائم فیزیکی ساختاری، آریتمی یا افیوژن پریکارد شوند (2-1). میانه بقاء[1] در موارد سارکوم اولیه قلبی 6 ماه است (3 تا 12 ماه) (3). علت این نتایج ضعیف تشخیص دیرهنگام و مراجعه اغلب بیماران در مراحل پیشرفته بیماری و نا آشنائی نسبی متخصصین بالینی نسبت به نشانه های بیماری است (4).  تا این زمان در مورد درمان اجماعی وجود ندارد( 4 و 5)، درمان شناخته شده به اثبت رسیده ای نیز موجود نیست (2 و 3 و 5). بیماری غیر متاستاتیک و محدود به قلب، با رزکسیون وسیع جراحی و بیماری گسترده موضعی با پیوند قلب ممکن است درمان گردد، اما خطر عود و متاستازکماکان باقی خواهد ماند (2 و 4). از روشهای درمانی رادیوتراپی و شیمی درمانی درموارد غیر قابل رزکسیون یا متاستاز ممکن است استفاده شود، اما نتایج رضایت بخش نیست (2 و 5).

تفسیر رادیولوژی:

اکوکاردیوگرافی روش تشخیصی انتخابی در موارد تومورهای قلبی محسوب می شود و تومورهای قلبی معمولاً اولین بار در اکوکاردیوگرافی کشف می شوند. . اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک[2] و با هدایت آن تخلیه مایع داخل پریکاری[3] شیوه انتخابی برای درمان افیوژن پریکارد است. در ادامه بررسی تومورهای قلبی MR imaging  یک تکنیک بسیار باارزش است (بعلت میدان دید و نمای وسیعتر، کنتراست بافتی برتر، انعطاف پذیری در لایه های مختلف تصویری، و توانائی منحصربفرد در افتراق مشخصات مختلف بافتی) با تصاویر تقویت شده با ماده حاجب خواص بافتی بیشتری نظیر جریان و عروق خونی و فیبروز قابل شناسائی است. براین اساس  MR imaging علاوه بر کاربرد در تشخیص توده های قلبی، برای تعیین جزئیاتی مانند ارتباط با ساختارهای قلبی و خارج قلبی کاربرد دارد. این ارزیابیها برای امور مهمی مانند طراحی درمان، بویژه اعمال جراحی، رصد نتایج درمان، عود بیماری بعد از درمان، و امثال آن حائز اهمیت است (6). سی تی اسکن شیوه ای تکمیل کننده در بررسی های تصویربرداری قلب  بشمار می رود، اما در مواردی که به ام آر آی دسترسی فوری موجود نیست، مانند شرایط اولیه مراجعه این بیمار، روش انتخابی بشمار می رود.  رادیوگرافی ساده قفسه صدری هنوز جایگاه خود را در بررسی ضایعات قفسه صدری و مدیاستن حفظ نموده است. با این شیوه مرسوم  کاردیومگالی، انفیلتراسیونهای حاکی از نارسائی احتقانی قلب، ندولهای متاستاتیک بارز ریوی، افیوژن پلورال، توده قلبی و فلج همی دیافراگم را در صورت موجود بودن مشخص و بنابراین یک ابزار مفید و رایج تشخیصی بشمار می رود. در مورد این بیمار نیز رادیوگرافی روبروی قفسه صدری کاردیومگالی، افیوژن همزمان پلور دو طرفه و پریکارد را در اولین مراجعه و بررسی نشان داد.

تفسیر و توضیحات آسیب شناسی:

بیوپسی قلب و سیتولوژی ممکن است منفی باشد یا خوش خیم گزارش گردد، اما در تومورهای کشف شده نافی بدخیمی نمی باشد.  برای تشخیص صحیح و درجه بندی[4] سارکوم قلبی، به نمونه کاملی نیاز می باشد.  تمام مناطقی هتروژن در نمای ماکروسکوپی (توپر، میکسوئید، هموراژیک، و نکروتیک) باید نمونه برداری و از نظر میکروسکوپی مورد بررسی قرار گیرد.  نماهای کمک کننده تشخیصی میکروسکوپی اعم از ساختاری[5] ، سلولی، پاترن میکروواسکولار، واکنش استرومائی، خونریزی و نکروز، باید در نمونه ها مورد بررسی قرار گیرد.  اگر بیمار قبل از نمونه برداری یا عمل جراحی شیمی درمانی یا رادیوتراپی شده باشد، بررسی هیستوپاتولوژیک را تحت الشعاع قرار خواهد داد. در درشتنمائی بالاتر آتیپیسم سیتولوژیک و تمایز اختصاصی (نظیر وجود رابدومیوبلاست، پسودولیپوبلاست، نمای هستکها) باید تشخیص داده شود. باید خاطرنشان ساخت که تومورهای اولیه قلب ممکن است پلی مورفیک با مناطق متمایز هتروژن باشند. 

در نهایت مطالعه دقیق ایمونوهیستوشیمیائی برای دستیابی به تشخیص و درجه بندی دقیق ، بویژه در سارکومهای تمایز یافته[6] قلبی ضروری است (7).

اظهار نظر در مورد درمانهای جراحی:

کنترل افیوژن پریکارد بویژه در موارد اورژانس که تامپوناد قلبی تهدید کننده است، اولین ملاحظه درمانی در تومورهای قلبی است. این درمان چنانچه با مداخلات رادیولوژی امکانپذیر نباشد یا این نوع مداخلات بهنگام در دسترس نباشند، یا افیوژن راجعه باشد، ازطریق تعبیه پنجره با روش جراحی باز بسهولت قابل انجام است. شیوه دیگری که در صورت موجود بودن امکانات و مهارت لازم، در موارد افیوژن راجعه پریکارد قابل انجام می باشد و نسبت به سایر روشها ترجیح دارد، جراحی درون بین قفسه صدری با کمک ویدئو[7] است. در این بیمار بدلیل شرایط اورژانس و تهدید جدی تامپوناد قلبی روش جراحی باز تعبیه دریچه انتخاب شد و طی آن 650 میلی لیتر مایع سروزیته خونی خارج گردید. این اقدام موجب بهبودی قابل توجهی در بیمار شد و ادامه بررسی ها و اقدامات درمانی برای حذف تومور اولیه دهلیز راست را مهیا مود.

سئوال: آیا امکان عمل جراحی وسیعتر موجود است؟

در این بیمار بعلت خونریزی شدید در عمل جراحی اول و چسبندگی های وسیع و محدودیتهای آناتومیک امکان درمان جراحی وسیعتر وجود ندارد و بدلیل احتمال بسیار بالای متاستاز دوردست، پیوند قلبی نیز اگرچه مقدور است، مفید نمی باشد. در موارد پیشرفته موضعی محدود به قلب پیوند قلبی موضوعیت دارد.

سئوال: تازه های درمان جراحی سارکوم قلبی چیست؟

  Gowdamarajan and Michler  21 بیمار را که بعلت بدخیمی قلبی مورد پیوند قلب قرار گرفته اند مرور نموده و گزارش نمودند که متوسط بقاء کلی[8]  دوازده ماه بوده است (8).  در سال 2006  Reardon و همکاران رزکسیون موفقیت آمیز تومور قلبی را با خارج نمودن کامل قلب از بدن[9] و سپس رزکسیون کامل تومور و بازگرداندن مجدد آن به موضع طبیعی[10] در سری کوچکی از بیماران گزارش نموده اند (9). این امر دشوار و در شرایط جاری بسیاری مراکز امکانپذیر نیست و توصیه نمی شود و تنها در مراکز پیوند قلب میسر است. رزکسیون کامل، درمان انتخابی سارکوم دهلیز قلبی است. عملاً در بسیاری موارد بدلیل انتشار وسیع موضعی یا متاستاز دوردست، این درمان امکانپذیر نیست (10). علیرغم پاسخ امیدوارکننده به شیمی درمانی نئوادجوانت و رادیوتراپی در بعضی مطالعات،  این درمان ها بطور خالص در مرحله آزمایشی قرار دارند.

اظهار نظر در مورد رادیوتراپی با هدف  درمانی یا تسکینی:

تحمل ضعیف قلب نسبت به تشعشع، نقش رادیوتراپی را محدود ساخته. اگرچه برای درمان آلودگی حاشیه ها بعد از عمل جراحی، تسکین بیماری مهاجم موضعی، و عود موضعی یا عود منفرد ایزوله دوردست از رادیوتراپی استفاده شده، نقش آن به اثبات نرسیده  است.  رزکسیون کامل تومور با کمورادیوتراپی ادجوانت بهترین شانس بقاء این بیماران را فراهم می سازد (11)

اظهار نظر در مورد امکان شیمی درمانی سیستمیک:

نقش شیمی درمانی در درمان سارکوم اولیه قلبی و یا متاستازهای ناشی از آن به اثبات نرسیده.  علیرغم پاسخ امیدوارکننده به شیمی درمانی نئوادجوانت در بعض گزارشات، نقش آن کاملاً در مرحله تجربی باقی می ماند (12)

پیش آگهی چگونه خواهد بود؟

با توجه به منابع و گزارشات علمی و پیشرفته بودن بیماری در زمان مراجعه، علیرغم درمانها، پیش آگهی وخیمی مورد انتظار است. از نظر آماری بقای کلی در 24 ماه بعد از تشخیص 14% و میانه بقاء 11 ماه گزارش شده.  در یک مورد بقای طولانی مدت 10 ساله بعد از رزکسیون کامل رابدومیوسارکوم دهلیز گزارش شده است.  عوامل مرتبط با پیش آگهی بهتر و افزایش بقاء بعد از رزکسیون عبارتند از سالم بودن حاشیه ها، قرار داشتن ضایعات در طرف چپ، تعداد میتوز کمتر از 10 در نمای درشتنمائی بالا[11] و عدم وجود نکروز در هیستولوژی ضایعات (13). اغلب بیماران سرانجام بعلت متاستاز دوردست یا نارسائی قلبی فوت می نمایند.

مرور منابع پزشکی در مورد سارکوم قلب:

سارکومهای قلبی تومورهای غیر شایعی هستند. قریب 25% از تومورهای اولیه قلب بدخیم  هستند که 75% آنها سارکوم می باشند. در یک سری بزرگ گزارش شده آنژیوسارکوم با 37% رایجترین پاتولوژی و متعاقب آن فیبروس هیستیوسیتوم بدخیم [12] (24%)،  لیومیوسارکوم [13] (9%)، رابدومیوسارکوم [14] (7%) قرار داشته اند. 7% موارد طبقه بندی نشده [15] و سایر انواع سارکوم نیز در 16% موارد مشاهده گردیده. تمایل آنژیوسارکوم بیشتر به دهلیز  و بطن راست است، و MFH در طرف چپ قلب رایجتر مشاهده می شود. این توموهای بسیار بدخیم بسرعت در تمام لایه های قلب نفوذ کرده و بطور گسترده متاستاز می دهند، بطوریکه بیش از 80% بیماران در زمان مراجعه به بیماری متاستاتیک مبتلا هستند (14).  سن متوسط بیماران در زمان تشخیص سارکوم قلبی 40 سالگی و در هر دو جنس یکسان بروز می نماید (9). بندرت ممکن است در کودکان تظاهر نماید.  تظاهرات بیماری اغلب غیر اختصاصی است و از چند هفته تا چند ماه قبل از تشخیص طول می کشد. علائم به محل تشریحی و وسعت ضایعات بستگی دارد. مکانیسم بروز علائم یکی از چهار مورد زیر است (15):

1- انسداد در مسیر جریان خون و اختلال در فعالیت دریچه ای

2- تهاجم موضعی منجر به آریتمی یا افیوژن پریکار

3- آمبولی

4- علائم سیستمیک مانند تنگی نفس، تب، خستگی و کاهش وزن

تنگی نفس شایعترین علامت (60%) بیماران مبتلا به سارکوم قلبی است و متعاقباً درد قفسه صدری (28%)، ، نارسائی احتقانی قلب (28%)، طپش قلب (24%)، تب (14%)، بیحالی (10%)، (آمبولیسم (5%) و نشانه های سیستمیک تب و آنمی مشاهده می گردد (16). الکتروکاردیوگرافی معمولاً طبیعی است ولی ممکن است تغییرات غیراختصاصی نظیر بلوک قلبی، هیپرتروفی بطن راست، فیبریلاسیون دهلیزی ، تاکیکاری دهلیزی پاروکسسمال[16] و سایر اختلالات هدایتی قلب را نشان دهد. در مورد درمان در ذیل گزارش، اشارات مفیدی انجام شده است. سایر نکات درمانی بشرح زیر است:

در مواردی که مبادرت به رزکسیون جراحی میشود، کامل بودن و یا وسعت درمان به موقعیت تشریحی تومور، میزان گرفتاری میوکارد، و هیستولوژی تومور بستگی دارد. در یک سری از بیمارانی که رزکسیون کامل سارکوم قلبی انجام شده میانه بقای 25 ماه (در مقایسه با میانه کلی بقای 10 ماهه در مورد عموم بیماران درمان شده)  گزارش گردید (16).

نتیجه گیری:

الف: در مورد این بیمار:

درمان در این بیمار تسکینی خواهد بود، چون رزکسیون توده (سارکوم دهلیز بعلت وسعت و مجاورات در زمان مراجعه اولیه و اولین عمل جراحی)  ساب اپتیمال بوده و امکان رزکسیون وسیع تر فراهم نیست و از طرفی باقیمانده تومور  و پتانسیل رشد سریع آن تهدید کننده است. کمورادیوتراپی با هدف تسکینی و همزمان ادامه مراقبتهای سیستمیک برای شرایط این بیمار پیشنهاد گردید.

ب: در مورد کلیات:

ظن به سارکوم قلبی در موارد افیوژن راجعه پریکارد، علیرغم سیتولوژی یا بیوپسی منفی باید وجود داشته باشد. همانطوری که در تومورهای اولیه ریوی همراه با افیوژن پلورال، بیوپسی پلور ممکن است به تشخیص کمک کند، در سارکومهای اولیه دهلیز راست توأم با افیوژن پریکارد، بیوپسی از پریکارد ممکن است تشخیص را مسجل نماید. در مواردی که افیوژن پریکار بعد از درمان اولیه باز می گردد، تعبیه دریچه بروش جراحی باز درمان انتخابی است، اگرچه مانع تجمع مجدد مایع نخواهد بود. بازگشت علائم و نشانه های بیماری یا بعلت عود افیوژن پریکارد و یا بعلت پیشرفت بیماری و افیوژن پلورال محتمل است. اگرچه سارکوم اولیه دهلیز بیماری مهاجم و با پیش آگهی نامطلوب محسوب می شود، رزکسیون کامل تومور و سپس کمورادیوتراپی بیشترین شانس برای بقاء و کیفیت زندگی را فراهم می سازد. در غیر این حالت درمان قطعی شناخته شده ای پیشنهاد نشده، اقدامات درمانی تسکین دهنده و کنترل کننده علائم،  قابل حصول است.

درس ها و پیام های آموزشی:

1- توجه کافی به شرح حال  و معاینه دقیق فیزیکی کلید رمزگشائی از بسیار بیماریهای نادر و از جمله سارکومها و سایر بدخیمی های قلبی است.

2- رادیوگرافی ساده روبروی قفسه صدری و تفسیر صحیح آن که در بسیاری مراکز موجود است، اولین اقدام تشخیصی در موارد تردید نسبت به وجود توده های قلبی، محسوب می شود

3- اگر تردید در مورد احتمال سارکوم و سایر تومورهای قلبی ایجاد شد و فوریت تهدیدکننده ای نیز موجود نبود، ارجاع بیمار به یک مرکز ملی مجهز ضروری و به نفع بیمار خواهد بود.

4- در مواردی که بیماری به قلب محدود و قابل رزکسیون محسوب می شود، جراحی رزکتیو در مجهزترین مرکز موجود در کشور، بالاترین شانس برای درمان بیماران محسوب می شود و نباید این امکان را هدر داد و یا بیماری را از آن محروم ساخت.

   

تصویر 1- اکوکاردیوگرافی در اولین مراجعه - قبل از پریکاردیوسنتز

   

تصویر 2: سی تی اسکن قفسه صدری روز بعد از پریکاریوسنتز

   

تصویر 3: اکوکاردیوگرافی دو روز بعد ازپریکاردیوسنتز

  

 

پیگیری اول: اسفندماه 1392:

چهار ماه بعد عمل، معادل سه ماه بعد از طرح در تومور بورد، بیمار  در تابلوی نارسائی پیشرونده قلبی-ریوی بعلت عود بیماری و ضایعات پلور و مدیاستن و ریه بیمار فوت نمود.



[1] Median survival

[2] Transthoracic echocardiography (TTE)

[3]  Percutaneous pericardiocentesis

[4]  Grading

[5]  Architectural

[6]  Differentiated cardiac sarcomas

[7]  Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

[8]  Overall Mean Survival

[9]  Explantation

[10]  Re-implantation

[11]  High power field

[12]  Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH)

[13]  Leiomyosarcoma

[14]  Rhabdomyosarcoma

[15]  Unclassified

[16]  Paroxysmal Atrial Tachycardia



1-  Butany J, Nair V, Naseemuddin A, Nair GM, Catton C, Yau T. ; Cardiac tumours: diagnosis and management. Lancet Oncol 2005;6: 219–28.

2- Vander T, Salm J. Unusual primary tumors of the heart. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:89–100.

3- Kodali D, Seetharaman K. Primary cardiac angiosarcoma. Sarcoma  2006;2006:39130.

4-  Shanmugam G. Primary cardiac sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:925–32.

5- Poi Keong Kong, Stasinos Theodorou, Elisabeth Beran, Hardial Singh, Wadih Dimitri. Primary cardiac undifferentiated sarcoma of the right atrium presenting with cardiac tamponade. Cardiovascular Pathology 18 (2009) 110–113

6 . Manish Motwani, ,Ananth Kidambi, Bernhard A. Herzog, Akhlaque Uddin, John P. Greenwood, and Sven Plein, MR Imaging of Cardiac Tumors and Masses: A Review of Methods and Clinical Applications. Radiology: Volume 268: Number 1—July 2013 

7- Augusto Orlandi, , Amedeo Ferlosio, , Mario Roselli, , Luigi Chiariello, and Luigi G. Spagnoli. Cardiac Sarcomas An Update; Journal of Thoracic Oncology , Volume 5, Number 9, September 2010

8- Gowdamarajan A, Michler RE: Therapy for primary cardiac tumors: is there a role for heart transplantation? Curr Opin Cardiol 2000, 15:121-5.

9- Reardon MJ, Malaisrie SC, Walkes JC, Vaporciyan AA, Rice DC, Smythe WR, DeFelice CA, Wojciechowski ZJ: Cardiac autotransplantation for primary cardiac tumors. Ann Thorac Surg 2006,82:645-50.

10- Butany J, Nair V, Naseemuddin A, Nair GM, Catton C etal. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart; 85(2). 2001: 218-222.

 11- Yokouchi Y, Hiruta N, Oharaseki T, Ihara F, Oda Y etal.  Primary cardiac synovial sarcoma: a case report and literature review. Pathol Int.  61(3). 2011 : 150–155.

12- Mayer F, Aebert H, Rudert M, Konigsrainer A, Horger M et al.  Primary malignant sarcomas of the heart and great vessels in adult patients–a single-center experience. Oncologist; 12(9). 2007: 1134–1142

13- Burke AP, Cowan D, Virmani R: Primary sarcomas of the heart. Cancer 1992, 69:3857-95.

14- Silverman NA: Primary cardiac tumours. Ann Surg 1980, 19:127-131.

15- Shanmugam G: Primary cardiac sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 2006, 29:925-32.

16- Putnam JB, Sweeny MS, Colon R, Lanza LA, Frazier OH, Cooley DA: Primary cardiac sarcoma. Ann Thorac Surg 1991, 51:906-10.

 




نام:  
ایمیل:  
نظر: