بسم الله الرحمن الرحیم


عنوان فارسی: میکسوئید لیپوسارکوم ساق پا در حاملگی

عنوان لاتین: Lowe extremity Myxoid Liposarcoma at pregnancy

تاریخ طرح در تومور بورد: 12/4/ 1393

تاریخ انتشار 1394/10/9

اعضای اظهار نظرکننده در مورد این بیمار:

خانمها دکتر افسانه علی خاصی- دکتر فرشته انسانی – دکتر رامش عمرانی پور- دکتر زهرا صدیقی- و آقایان دکتر فرهاد سمیعی- دکتر محمدرضا میر- دکتر فاضل الهی- دکتر حبیب الله محمودزاده- دکتر محمدعلی محققی

مسئولین تنظیم و تدوین علمی: دکتر محمدعلی محققی

مسئول تهیه و تفسیر اسلایدهای پاتولوژی: دکتر شهریار نظری

مسئول هماهنگی: دکتر زهرا صدیقی

خلاصه شرح حال:

خانم  38 ساله - خانه دار- اهل و ساکن کرمانشاه بعلت پیچ خوردگی مچ پا[1]ی راست در سال 1387 به درمانگاه ارتوپدی بیمارستانی در غرب کشور مراجعه می کند. در زمان مراجعه وی 4 ماهه حامله بوده است. در معاینه علاوه بر علائم پیچ خوردگی مچ پا  توده ای در خلف ساق پا، کمی بالاتر از تاندون آشیل مشاهده و لمس می شود ولی بعلت حاملگی اقدامی در مورد آن انجام نشده*. در 5 ماه بعد (تا پایان حاملگی) توده که بدون درد بوده تدریجاً بزرگتر شده و به اندازه یک پرتقال بزرگ رسیده. هیچ گونه شکایت دیگری نداشته و همه معاینات دیگر در محدوده طبیعی قرار داشته.

بعد از زایمان بدون بررسی بیشتر، و نیز بدون داشتن بیوپسی، اکسیژن کامل ضایعه ساق پا  توسط ارتوپد انجام گرفته* و نتیجه آسیب شناسی بشرح زیر بوده است:

Leg soft tissue mass: 16 × 11 cm. Fibro-muscular tissue,  Myxoid Liposarcoma/ surgical margins free

بعد از عمل بیمار توصیه به درمان بیشتر در موضع عمل جراحی و یا بصورت سیستمیک نشده و مرخص شده است. آزمایشات و بررسی های دیگری نیز درخواست نشده ولی  توصیه به پیگیری و مراجعات منظم به درمانگاه شده است. بیمار علیرغم توصیه بمدت یکسال مراجعه ننموده. یکسال بعد (سال 1388) بعلت توده جدیدی در محل عمل جراحی قبلی در ساق پا مراجعه و عود لوکال در همان محل به اثبات می رسد. بررسی های این زمان شامل معاینات عمومی و عکسبرداری قفسه صدری طبیعی بوده است.  اکسیژن مجدد ضایعه راجعه موضعی انجام و گزارش آسیب شناسی بشرح زیر بوده (تصاویر 1 الی 11 و تصاویر آموزشی 1 و 2):

 تصویر 1: بافت فیبرو همبندی + عضله مخطط و حاشیه ink  شده (به رنگ آبی) تصویر 2: بافت تومورحاوی  مناطق خونریزی تصویر 3: اشکال میتوزی در تومور شامل یک میتوز ستاره ای 
 تصویر 4: تومور + کپسول فیبروتیک  تصویر 5: تومور + ماکروفاژ های حاوی هموسیدرین  تصویر 6: تومور + Extravasated RBCs +میتوز
 تصویر 7: تومور + نواحی نکروز + مناطق خونریزی  تصویر 8:هیستیوسیتوئید تومورسل ها  تصویر 9:پلئومورفیسم شدید سلول های توموری



 تصویر 10:نواحی وسیع نکروز در تومور
 تصویر 11: لبه های تهاجمی تومور (به داخل کپسول)
     
تصویر آموزشی 2 تصویر آموزشی 1
   
تصویر 13 تصویر 12

Leg mass excision : High Grade Myxoid Liposarcoma, recurrent, margins free  

متعاقباً ابتدا کموتراپی ادجوانت (برپایه Doxorubicine) و سپس به فاصله یک ماه رادیوتراپی موضعی خلف ساق پای راست، شامل بستر عمل جراحی و حاشیه اطراف آن  دریافت نموده است.

* به نکته های آموزشی مراجعه فرمائید.

در دوره بعدی هر 3 ماه مراجعه و بترتیب یا رادیوگرافی قفسه صدری و یا سی تی اسکن قفسه صدری انجام می شده.

در سال بهمن ماه 1390، هیجده ماه بعد از اتمام درمان ادجوانت (کموتراپی + رادیوتراپی)، در رادیوگرافی قفسه صدری ضایعه مظنون به متاستازی  در سگمان  خلفی لوب تحتانی ریه راست  مشاهده شده  که  در سی تی اسکن توده تومورال تأیید می گردد. توده فوق توپر[2] و به ابعاد 5/5 × 8 سانتی متر در داخل پارینشیم سگمان خلفی- قاعده ای لوب تحتانی ریه راست [3] مشاهده می شود. شواهد تهاجم به پلور نیز مشهود بوده و همچنین گسترش توده به داخل ناودان خلفی دیافراگم[4] نیز موجود و چسبندگی به دیافراگم مجاور مشاهده شده است. با توجه به سابقه بیمار متاستاز ریه مطرح شده است. افوژن پلورال نیز در همان طرف مشاهده شده.

با انجام توراکوتومی در تاریخ 1390/12/15 مبادرت به رزکسیون توده ریوی و نیز ضایعه دیافراگم شده است: پاسخ آسیب شناسی بشرح زیر بوده:

Right Lung lesion: Myxoid Liposarcoma with foci of Round Cell Type  

Posterior sulcus of Right diaphragm nodule: Tumor implant

متعاقب این درمان 6 دوره شیمی درمانی برپایه Doxorubicine  دریافت نموده .

در سال 91 درمان بیشتری انجام نمی شود.

در بررسی پیگیری با سی تی اسکن ، در دی و بهمن 1392 عود ضایعه در خلف صفاق مشخص می گردد (تصاویر14 و 15). این توده نیز مورد رزکسیون قرار گرفته و پاسخ آسیب شناسی آن بشرح زیر بوده است:

Retroperitoneal Mass Resection: Malignan Soft Tissue Tumor consistent with High Grade Sarcoma

متعاقباً در 2 ماه بعدی درمانی دریافت ننموده است.

دو ماه بعد (مرجعه اردیبهشت 1393) با توده ای بزرک و دردناک در خلف تنه در امتداد انسیزیون قبلی که از سطع تا عمق (داخل قفسه صدری ) امتداد دارد (تصویر16) . ضایعه دیگری نیز در ناحیه پیشانی مشاهده می شود. آخرین MRI بیمار ضایعه پیشرفته ریوی با تهاجم به جدار قفسه صدری و دیافراگم را نشان داده است (تصویر 17).

سی تی اسکن مغز1393/3/19: نسج مغز سالم و در حدود طبیعی + توده نسج نرم در ناحیه فرنتال راست با مختصر نامنظمی استخوان فرنتال گزارش شده

بحث تومور بورد:

سئوال: از نظر آسیب شناسی تشخیص افتراقی ضایعه اولیه ساق پا با چه ضایعات دیگری مطرح است؟

لیپو سارکوم یکی از رایجترین انواع تومورهای بدخیم نسج نرم است و بیش از 20% تومورهای نسج نرم بالغین از این نوع است. میکسوئید لیپوسارکوم معمولاً یک تومور با درجه وخامت پائین[5] تلقی می شود. اما وجود مناطقی از سلولهای گرد[6] بیش از 5% با پیش آگهی بدتری همراه خواهد بود. اینکه نوع خالص لیپوسارکوم میکسوئید[7]، بدون وجود سلولهای گرد با درجه وخامت پائینتر همراه است، به اثبات نرسیده. سایر انواع لیپوسارکوم شامل موارد زیر است:

خوب تمایز یافته[8]، غیر تمایز یافته[9]، پلئومورفیک[10] (1).

نظریه پاتولوژی بر ضرورت بازبینی همه لامها و بلوکها و بررسی درجه وخامت ضایعه اولیه و سایر ضایعات در مراحل مختلف سیر بیماری تأکید دارد.

سئوال : بررسی های تصویربرداری قبل از درمان لیپوسارکوم میکسوئید کدامند؟

اظهار نظر  رادیولوژیست:

بررسیهای تصویر برداری نوع میکسوئید لیپوسارکوم با ساسر انواع سارکوم نسج نرم اندام یکسان است. لولتراسونوگرافی، سی تی اسکن و ام آر آی معمولا یک توده نسج نرم با حدود مشخص نشان میدهند و بسته به سایر ویژگیهای ضایعات ممکن است حدود و حاشیه ها انفیلتراتیو باشند (تصویر آموزشی 3). در سطح مقطع توده هتروژن است و مناطقی از نکروز و خونریزی موجود است. در نوع پلئوموفیک Jelinek و همکارانش در 62% موارد چربی قابل رویت گزارش نمودند. این مناطق تشدید کننده سیگنال چربی[11]، غالبا مناطق فوکال کوچکی نسبت به کل تومور هستند  (تصویر آموزشی 4). در شروع بررسی سی تی اسکن و در موارد عود و متاستاز ام آر آی توصیه میشود.

 

سئوال: آیا بروز لیپوسارکوم در حاملگی بر پیش آگهی تأثیر دارد؟

ارتباط بین لیپوسارکوم و حاملگی روشن نیست. در دهه هفتاد Cantin  و McNeer معتقد بودند که حاملگی تأثیر معکوس بر پیش آگهی  لیپوسارکوم ندارد. این مؤلفین تأثیر مطلوب احتمالی محیط استروژنی-پروژسترونی، روی تومور را مطرح و پیشنهاد نمودند در درمان سارکوم متاستاتیک هورمون درمانی مورد تحقیق قرار گیرد (2). در سال 2000 Matsuda S و همکارانش دو مورد لیپوسارکوم میکسوئید در حاملگی را گزارش نمودند (3). هر دو مورد بعد از زایمان (تحریک شده)[12] جنین، با روش hyperthermoradiotherapy و اکسیزیون جراحی 5 تا 7 هفته بعد از زایمان، درمان شدند. عود موضعی و متاستاز اتفاق نیفتاد و کودکان 4 تا 5 سال بعد رشد و تکامل طبیعی داشتند. بعلت ندرت همزمانی سارکوم و حاملگی، روش مناسبی برای نحوه اداره این قبیل موارد ذکر نشده است. سئوالات موجود که در بررسی منابع باید مورد توجه و پاسخگوئی قرار گیرند عبارتند از، تأثیر احتمالی حاملگی بر رفتار سارکوم، و تأثیر احتمالی درمان سارکوم بر جنین.

 

تصویر برداری لیپوسارکوما

لیپوسارکوم در هر جای بدن ممکن است دیده شود اما شایعترین محل آن اندامها و رتروپریتوئن است. بیشتر لیپوسارکوم ها حدود مشخص و لوبوله دارند. لیپوسارکوماهای خوب تمایز یافته، دارای چربی ماکروسکوپی واضح در CT scan  و MRI  هستند. چربی در سی تی اسکن عدد هانس فیلد پایین و منفی و در  MRI افزایش سیگنال در سکانس های T1  و  T2 دارد. اغلب لیپوسارکوما ها  انهانسمنت خفیف پس از تزریق ماده حاجب نشان میدهند (4). لیپوسارکوم میکسویید، هموژن و بعضاً مختصر هتروژن وده، بعضا دارای کپسول کاذب[13] و اغلب انهانسمنت خوبی دارد . لیپوسارکوم پلئومورف، در تصویربرداری نمای داخلی کاملا هتروژن داشته و معمولا با تزریق کنتراست وریدی شدیداً انهانسمنت نشان میدهند. درجه بدخیمی این تومورها با افزایش هتروژنیسیتی و انهانسمنت در تصویربرداری افزایش می یابد.توصیه میشود قبل از هر درمانی،  بررسی از جهت متاستاز ریوی با روش بررسی برتر،  CT scan  توراکس، انجام شود(4).   مطالعات جدیدتر نشان میدهد، گرچه درجه وخامت پاتولوژی و ساب تایپ تومور، فاکتور های شناخته شده برای تعیین ریسک این تومورها میباشند، میزان جذب  FDG  در تصاویر  PET ، قبل ار شروع درمان فاکتور بهتری برای  تعیین ریسک میباشد و SUV بالای 3.5 با کاهش سوروایوال این بیماران همراه بوده است (5). میکسوئید لیپوسارکوم نمای مشخصه ای[14] در MRI   دارد[15]. معمولاً بصورت توده مولتی لبوله داخل عضلانی[16] مشاهده می شود (6).

 

سئوال: آیا بررسیها و درمان اولیه تومور نسج نرم ساق پا با فرض میکسوئید لیپوسارکوم در تاریخ اولین مراجعه کافی بوده است ؟ و آیابا توجه با ماهیت ضایعه نباید رادیوتراپی می شد؟

درتمام انواع لیپوسارکوم، رزکسیون جراحی  اساس درمان بیماری موضعی اولیه است. کفایت درمان موضعی و حصول حاشیه های سالم شرط لازم درمان جراحی است. علیرغم درمان کافی موضعی، بدلیل بیولوژی و ماهیت بیماری، بسیاری از موارد از همان ابتدا یا مآلا در طول زمان پیشرفت خواهند داشت که بصورت ضایعات غیر قابل رزکسیون موضعی ، متاستاتیک و یا هر دوحالت (مانند این بیمار) خواهد بود.

در گزارش آسیب شناسی اولیه این بیمارحاشیه ها سالم بوده، و می توان استنباط نمود که درمان اولیه جراحی کافی بوده است. ابهام اینجا است که آیا علیرغم سالم بودن حواشی در عمل جراحی اولی و مشخصات آسیب شناسی (خوب تمایز یافته)، که البته نیاز به بازبینی و تأیید دارد، رادیوتراپی لازم بوده یا خیر؟

اظهار نظر رادیوتراپی-انکولوژی:

در مطالعه B. ASHLEIGH GUADAGNOLO  و همکارانش از مرکز MD Anderson تکزاس اثر بخشی درمان جراحی محافظه کارانه (حفظ عضو-حفظ فونکسیون) توأم با رادیوتراپی بعد از عمل مورد تأکید قرار گرفته و در تومورهای کمتر از 10 سانتی متر موجب کنترل موضعی بسیار خوب شده است (7). در این مطالعه برای تومورهای بزرگتر از 10سانتی متر ، تقویت این درمان با شیمی درمانی نئوادجوانت (بر پایه doxorubicin- ) توصیه شده است. برای درمان موضعی   Gy in 25 fractions 50 و متعاقباً عمل جراحی روش انتخابی و مورد توصیه است. چنانچه بدلائلی رادیوتراپی بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد (حاشیه ناکافی- باقیماندن تومور....) رادیوتراپی بعد از عمل نیز مجاز خواهد بود که شامل  [17] Gy60 می باشد (در صورت آلوده بودن حاشیه Gy68-64). در لیپوسارکوم میکسوئید با این ترکیب درمانی حتی در صورت مثبت بودن حاشیه های عمل جراحی کنترل موضعی انتظار حصول کنترل موضعی کافی امری منطقی است. این تجارب و خواص رادیوتراپی بویژه زمانی به تصمیم گیری بالینی کمک می کند که امکان سالم بودن وسیع همه حواشی و یا اکسیزیون مجدد بدلائلی مانند نزدیکی تومور به ساختارهای طبیعی مهم نظیر عروق اصلی یا اعصاب اندام، میسر نیست.

در مورد بیمار معرفی شده حتی در فرض سالم بودن همه حواشی در عمل جراحی اول و خوب تمایز یافته بودن تومور، انجام رادیوتراپی ضروری بوده است.

**در مورد بررسیهای مورد نیاز در اولین مراجعه به نکات آموزشی مراجعه فرمائید:

 

سئوال: آیا بررسی سیستمیک و متاستازهای دوردست احتمالی، در زمان اولین مراجعه و قبل از شروع درمان و یا حداقل بعد از درمان جراحی اولیه ضروری بوده؟

اظهار نظر جراحی:

با توجه به ماهیت بیولوژیک سارکومهای بافت نرم و الگوی گسترش متاستاتیک میکسوئید لیپوسارکوم این بررسی های قبل از شروع درمان، در اولین مراجعه لازم بوده است. با توجه به تمایل این ضایعه به دست اندازی به نسوج نرم خارج ریوی، انجام تصویربرداری های مناسب از قفسه صدری، شکم و لگن ضروری است.

سئوال: بعد از عود در فاصله کمتر از یکسال: بهتر نمی بود نمونه های عمل جراحی قبلی بازبینی می شد؟ ایمونوهیستوشیمی چه کمک بیشتری می توانست بنماید؟

اظهار نظر آسیب شناسی:

گزارش هیستوپاتولوژی در نمونه برداشت شده در عمل جراحی اولیه ساق پا بدرستی انجام شده، اما چنانچه بازبینی از نظر هیستوپاتولوژی توسط پاتولوژیست باتجربه و آشنا با تومورهای بافت نرم و همچنین بررسی های ایمونوهیستوشیمی انجام می شده، ضریب دقت را افزایش می داده و چه بسا به تصمیم گیریهای درمانی بعدی نیز کمک می نموده. در شرایط جاری یز باید این بازبینی و مقایسه و ایمونوهیستوشیمی روی همه نمونه های موجود، اعم از اولیه، راجعه و متاستازها صورت گرفته و جمع بندی در مورد نمای هیستوپاتولوژیک و تحولات آن در نمونه های مختلف و ماهیت و مشخصات دیگر بافتی و درجه وخامت و سایر شاخص ها بعمل آید. این اطلاعات ممکن است در اتخاذ تصمیمات درمانی سیستمیک کمک کننده باشد.

 

سئوال: آیا درمان انجام شده برای عود موضعی در سال 1388 کافی بوده؟

الف) اظهار نظر جراحی:

درمان جراحی تومور راجعه ساق پا بنظر کافی بوده چون در گزارش آسیب شناسی حاشیه های نمونه برداشته شده مجدداً سالم گزارش شده. اما در این مورد نیز بررسی سیستمیک متاستازهای دوردست احتمالی لازم بوده است

ب) اظهار نظر رادیوتراپی انکولوژیک:

رادیوتراپی ادجوانت بعد از عمل جراحی دوم برای عود موضعی انجام شده که اقدام درستی بنظر می آید. جزئیات تکنیکی و محدودیت ها و ملاحظات کنترل کننده موضعی رعایت شده.

ج) اظهار نظر مدیکال انکولوژی:

کموتراپی سیستمیک برپایه Doxorubicine  قبل از رادیوتراپی انجام شده. اصل درمان ضروری بوده، حتی در شرایطی که شواهدی از متاستاز دوردست موجود نباشد، بعلت عود بیماری و درجه وخامت بالا در توصیف پاتولوژی و پیش بینی ماهیت تهاجمی بیماری این درمان الزامی محسوب می شود که در مورد این بیمار نیز انجام شده.

در شرایط جاری انتخابهای درمانی محدود است و رژیمهای درمانی سیتوتوکسیک رایج اگرچه ظرفیت بالقوه ایجاد کنترل سیستمیک را دارا می باشند، سمیت[18] داروها بسیار بالا است (9-8). با درک بهتر اختلالات مولکولی و ژنتیک، کارازمائی های بالینی جدیدی با استفاده از روشهای درمانی جدید شروع شده که در فاز I   و II   میباشند و امید میرود در آینده افقهای جدیدی را در مفاهیم افزایش طول عمر و کیفیت زندگی ایجاد نمایند (10)

سئوال: در این بیمار با توجه به پاسخ آسیب شناسی نمونه های برداشته شده از محل عود موضعی: درمان ترجیحی چه بوده؟ رادیوتراپی موضعی  و کموتراپی سیستمیک اندیکاسیون داشته؟ کافی بوده؟

گرداننده:

با توجه به توضیحات همکاران شیمی درمانی سیستمیک، رادیوتراپی موضعی لازم بوده که انجام شده. در مورد مدت درمان سیستمیک و رژیم درمانی مورد استفاده نیز براساس شواهد عمل شده. ابهامی موجود است که به آن پرداخته خواهد شد:

سئوال: چرا بیمار بعد از این اتفاق مهم(عود موضعی بیماری) و درمانهای سنگین (رادیوتراپی و کموتراپی ادجوانت) در دوره نزدیک یکساله بعدی پیگیری نشده است؟

بیمار:

عدم پیگیری در یکسال فوق بعلت  درمانهای مختلف قبلی، عوارض شدید، امید و احتمال بهبودی و تصور کافی بودن اقدامات، نگرانی از عوارض درمانهائی مانند شیمی درمانی بوده

گرداننده:

اگر همکاران محترم درمان کننده حضور می داشتند توضیحات بیشتری را شاهد بودیم. اما در موارد مشابه وظیفه تیم درمانگر آگاه سازی بیمار و بستگان از لزوم پیگیری و تبعیت از ادامه  اقدامات تشخیصی-درمانی-بازتوانی یا تسکینی در دوره پیگیری بعد از درمان می باشد که انشاءالله در همه موارد مراعات گردد.

سئوال: عوامل پیش آگهی کننده سرنوشت متاستازهای دوردست لیپوسارکوم کدامند؟

شرکت کننده:

علاوه بر موضع تشریحی و نمای آسیب شناسی تومور اولیه، قابل رزکسیون بودن تومور اولیه و متاستازها، فاصله زمانی بین درمان ناحیه اولیه تا متاستازکه عاری از بیماری بوده[19]، و سن بیمار از عوامل پیش آگهی و تأثیر گزار بر بقاء می باشند (11).

 

سئوال: الگوی متاستاز در میکسوئید لیپو سارکوم چگونه است؟ در این بیمار سال 90 پس از بروز علامت تنفسی و احتمال بالینی متاستاز بررسی و متاستاز در دو نقطه (دیافراگم  و ریه) کشف شده: آیا اقدامات درمانی انجام شده در این مرحله لازم و صحیح بوده است؟

میکسوئید/راندسل لیپوسارکوم، برخلاف سایر انواع سارکوم نسج نرم، الگوی غیر معمول متاستاز به مناطق خارج ریوی دارد. طبق گزارش Naofumi Asano, و همکارانش در سال 2012،  هشتاد و یک درصد از 57 بیمار بررسی  از مرکز Keio University Hospital ، در سیر بیماریشان متاستاز نداشتند . از 11 بیماری که متاستاز پیدا نمودند، 8 مورد (73%)، متاستاز خارج ریوی و تنها 3 بیمار (27%) متاستاز ریوی داشتند. ارتباط معنی دار آمار بین اندازه تومور و متاستاز به مناطق خارج ریوی وجود داشت. اندازه تومورهای اولیه در 8 مورد متاستاز دهنده به مناطق خارج ریوی، بیش از 10 سانتی متر بوده است. گرید هیستولوژیک، نیز تأثیر معنی داری بر این روند داشته.  هر 3 مورد متاستاز دهنده به ریه، درجه وخامت بالا[20] داشته اند (12). در نتیجه تومورهای با اندازه بیش از 10 سانتی متر و درجه وخامت پائین بیشتر تمایل به متاستاز خارج ریوی دارند (12). در این بیمار اندازه تومور اولیه بزرگ توصیف شده (به اندازه یک پرتقال بزرگ)، عود موضعی آن نیز اندازه بزرگ داشته، اما گرید تومور بالا گزارش شده است.  بروز متاستاز خارج ریوی تا حدودی با مطالعات قبلی لیتراتور انطباق دارد. درمانهای انجام شده جملگی با تأخیر بوده است. طرح درمان از زمان کشف متاستازهای وسیع خارج ریوی، پالیاتیو بوده و بر این مبنا قابل بخث و نقد است، نه براساس پروتکل های درمانی کوراتیو و استاندارد.

سئوال : با توجه به اثبات عود دوردست بیماری، علیرغم جراحی، آیا نیاز به درمانهای تکمیلی دیگر مانند رادیوتراپی و کموتراپی در این مرحله وجود نداشته؟

با توجیه درمان پالاتیو، کاربرد ابزارهائی مانند شیمی درمانی و رادیوتراپی، در موارد خاصی به تشخیص کلینیسین اندیکاسیون دارد. سایر اهداف پالیاتیو نظیر کنترل درد، تغذیه، حرکت، تنگی نفس و امثال آن از ضریب اهمیت بیشتری نسبت به درمانهای سیتوریداکتیو برخوردار است.

اظهار نظر تومور بورد در مورد درمان در این مرحله:

جراحی مجدد با توجه به وسعت ضایعات راجعه در جدار خلفی قفسه صدری و ریه و مدیاستن مقدور نیست .

آیا کموآمبولیزاسیون با توجه به غنی بوده تومور از نظر عروق خونی موضوعیت دارد (با هدف تسکینی)؟

آیا کموتراپی سیستمیک و یا رادیوتراپی ضایعات راجعه پیشرفته فعلی اندیکاسیون دارد؟

پاسخ این گونه سئوالات این است که در حیطه درمان تسکینی، حسب مورد همه این موارد موضوعیت دارد.

پیشنهاد تومور بورد:

1- بلوک اعصاب بین دنده ای بمنظور تسکین دردهای ست بیمار + سایر شیوه های تسکین دهنده درد

2- انجام کموآمبولیزاسیون با هدف تسکین ضایعات راجعه/ یا محدود نمودن ضایات برای امکانپذیر ساختن رزکسیون جراحی

3- سایر اقدامات تسکینی حسب مورد و نیاز بیمار

 

*نکته های مفید آموزشی :

1- در دوره حاملگی توجه بیشتر به علائم و نشانه های بیماریها لازم است. تأخیر یا موکول نمودن رسیدگی به هرنوع مشکل جدید، علامت فیزیکی و یا نشانه بیماری به بعد از زایمان، ممکن است به فاجعه منجر شود. ضمن مراعات اصول مرتبط با مراقبت از مادر و جنین، سیر بسیاری از بیماریهای نئوپلاستیک در دوره حاملگی و اصول درمان آنها، با شرایط غیر حاملگی یکسان است.

2- رعایت یک الگوریتم مبتنی بر شواهد برای تشخیص و درمان تومور نسج نرم اندامها الزامی است. براساس دستورالعمل نسخه سوم  NCCNا. - 2012 [21] ،   الزامات بررسی سارکوم نسج نرم اندامها، تنه و سرو گردن یشرح زیر است (13):

الف: موارد الزامی:

  •  همه بیماران باید توسط یک تیم چند تخصصی[22]، شامل مخصصینی آشنا به سارکوم، اداره شوند

  •  گرفتن شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی کامل و صحیح در همه موارد

  •  تصویربرداری کافی تومور اولیه، در همه مواردی که بطور منطقی احتمال بدخیمی وجود دارد، لازم است (ام آر آی ± سی تی اسکن). رادیوگرافی ساده نسج نرم (اختیاری- حسب مورد)

  •  بیوپسی دقیق برنامه ریزی شده (بیوپسی سوزنی یا انسیزیونال[23]، بعد از تصویربرداری کافی ، از محل مناسب در محور رزکسیون بعدی، با حداقل دیسکسیون و کنترل کافی خونریزی)

  •  بیوپسی باید درجه وخامت و زیرگروه تومور را مشخص نماید

  •  از روشهای فرعی مناسب برای تشخیص آسیب شناسی باید استفاده شود

  •  رادیوگرافی قفسه صدری

ب: موارد مفید در شرایط خاص:

  •  PET Scan برای پیش آگهی، مرحله بندی، و ارزیابی پاسخ به شیمی درمانی ممکن است مفیر باشد

  •  سی تی اسکن شکم و لگن برای میکسوئید/راندسل لیپوسارکوم، اپیتلیوئید سارکوم، آنژیوسارکوم و لیومیوسارکوم

  •  ام آر آی سراسری ستون فقرات در موارد میکسوئید/راندسل لیپوسارکوم

  •   تصویربرداری سلسله اعصاب مرکزی[24] در موارد آلوئولار سافت پارت سارکوم[25] و آنژیوسارکوم

3- در موارد میکسوئید لیپوسارکوم، طبق شواهد منتشر شده علمی، و مطالعات توصیفی تمایل فراوان به عود ایجاب میکند که تصویربرداری با هدف مرحله بندی از نواحی شکم و لگن و قفسه صدری انجام میگردید. متاستازهای رایج خارج ریوی سارکومهای نسج نرم  در مناطق فوق بروز مینمایند.

: Extremity soft tissue sarcoma, including myxoid liposarcoma (14)اصول و استانداردهای تشخیص و درمان  

اهداف اصلی درمان سارکوم بافت نرم اندامها :

  •  افزایش بقا،

  •  جلوگیری از عود موضعی،

  •  حفظ حداکثری فونکسیون اندام،

  •   کاهش و به حداقل رساندن عوارض (مربیدیته).

رزکسیون جراحی:  

         رزکسیون وسیع جراحی تومور اولیه[26] جزء ضروری درمان برای تقریبا عموم بیماران است.

         هدف رزکسیون جراحی برداشت وسیع تومور با حاشیه منفی یعنی رسیدن به بافت فاقد تومور است

          محدوده برش جراحی باید دورتر از/خارج از غلاف کاذب[27] تومور، و در واقع داخل بافت طبیعی و غیر مبتلا قرار داشته باشد و بعبارتی قطاعی از بافت سالم تومور را احاطه نموده باشد.

         عبور برش جراحی از تومور، یا رزکسیونی که توأم با باقی گذاردن تومور بصورت قابل رؤیت، یا میکروسکوپیک  باشد، با میزان بیشتر شکست درمانی یا عود موضعی همراه خواهد بود.

         در مورد مقدار و ضخامت بافت سالم اطراف تومور اتفاق نظر موجود نیست. بطور سنتی حاشیه ای به ضخامت یک سانتی متر توصیه میشد. 

         در صورت امکان باید از stripping  پریوست اجتناب شود، چون خطر شکستگی پاتولوژیک بعد از رادیوتراپی را می افزاید. رزکسیون پریوست باید محدود به مواردی باشد که تومور به پریوست چسبندگی یا تهاجم نموده. بعضی جراحان در این موارد تعبیه rod or a plate را برای ثابت نگهداشتن استخوان، چنانچه رادیوتراپی بعد از عمل بخشی از درمان است، توصیه می کنند. عملاً در شرایطی مانند مجاورت تومور با عروق و اعصاب اصلی اندام، رعایت این حاشیه مقدور نیست، و بسته به نوع بافت متغیر است، مثلاً حاشیه 1 تا 2 میلیمتری از فاشیا کافی است، در حالی که حاشیه بیشتری از چربی یا عضله لازم است.

         اعصاب اصلی، در صورت امکان جداسازی دقیق از تومور با حفظ غلاف عصب، ممکن است حفظ شوند. تهاجم تومور به اعصاب اصلی بندرت پیش می آید، اما در صورت رخداد باید عصب همراه مجموعه تومور برداشته شود. گرافت عصب در اندام تحتانی بالغین بندرت مورد استفاده قرار می گیرد، اما در اطفال ممکن است موفق باشد.  با رزکسیون کامل عصب سیاتیک، ادامه فونکسیون اندام تحتانی، با تمهیداتی، همچنان میسر است.

         در صورت لزوم برای رسیدن به حاشیه منفی، رزکسیون عروق بزرگ اندام تحتانی مانند شریان فمورال سطحی و بازسازی با ورید صافن معکوس شده[28] یا گرافتهای صناعی[29]، امکانپذیر است

         در فیلدهای رادیوتراپی قبلی، رزکسیون جراحی و التیام زخم دشوارتر است. ممکن است در این موارد به فلپهای چرخشی یا گرافتهای آزاد بافت نرم نیاز شود.

         در موارد پیشرفته ای که عارضه مهم و بزرگی در صورت حفظ عضو تهدید کننده است، آمپوتانسیون تنها راه علاج منطقی بشمار میرود. بسته به سطح آمپوتاسیون بسیاری از بیماران  با استفاده از پروتزهای مدرن بخوبی فعالیت خواهند داشت.

         عود موضعی که در صورت اکسیزیون ساده (برداشت تومور بتنهائی) 60 تا 90% خواهد بود با رزکسیون رادیکال و دستیابی به حواشی سالم به 8 تا 30% تقلیل می یابد. با جراحی وسیعتر مانند رزکسیون کمپارتمان مبتلا، شکست درمانی موضعی به 10 تا 20 درصد کاهش می یابد.

رادیوتراپی در سارکوم اندامها(دستورالعمل NCCN):

         در تومورهای Low grade کمتر از 5 ساتی متر، سطحی یا عمقی، جراحی + رادیوتراپی بعد از عمل، چنانچه حواشی 1 سانتی متر یا کمتر باشند

         در تومورهای High grade به هر اندازه، سطحی یا عمقی، توصیه های درمانی براساس ارزیابی قابلیت رزکسیون و پیش بینی نتایج فونکسیونل اندام خواهد بود:

  •  در تومور قابل رزکسیون و پیش بینی نتیجه فونکسیونل قابل قبول، انتخابهای درمانی عبارتند از جراحی و متعاقباً رادیوتراپی، جراحی بتنهائی (تومور کوچک قابل رزکسیون با حاشیه وسیع)، رادیوتراپی قبل از عمل، شیمی درمانی قبل از عمل، یا کمورادیوتراپی قبل از عمل.

  •  در تومور بالقوه قابل رزکسیون ولی با نتایج فونکسیونل بد و ضعیف، انتخاب های درمانی عبارتند از، رادیوتراپی قبل از عمل، شیمی درمانی قبل از عمل، کمورادیوتراپی قبل از عمل. رژیم خاصی برای کمورادیوتراپی در دستورالعمل پیشنهاد نشده.

نحوه برخورد با تومور اولیه (سارکوم) اندام که بطور ناکامل رزکسیون شده:

    در مواردی که رزکسیون اولیه ناکافی[30] بوده و / یا تصویربرداری لازم قبل از عمل انجام نشده، چنانچه امکان داشته باشد، رزکسیون مجدد ترجیح دارد، که عموماً با رادیوتراپی قبل یا بعد از جراحی مججد همراه خواهد بود. در 37 تا 68 درصد این موارد در نمونه های بعدی تومور باقیمانده گزارش می گردد. رزکسیون ناقص اولیه، چنانچه در مراکز تخصصی بعدی بطور صحیح درمان گردد، حفظ عضو، کنترل موضعی و بقاء را به مخاطره نمی اندازد.

         در این گروه از بیماران بروز بالاتر متاستاز دوردست گزارش شده است و رزکسیون مجدد مستلزم اعمال جراحی وسیعتر و تأثیر بیشتر روی نتایج فونکسیونل اندام خواهد بود.این نتایج اقتضا می نماید که بیماران سارکوم نسج اندام یا توده های با ماهیت نامعلوم از ابتدا به مراکز تخصصی ارجاع شوند.

         بعضی بیماران کاندید رزکسیون مجدد نیستند،  بعلت کنتراندیکاسیون طبی، یا تقاضای بیمار برای حفظ فونکسیون اندام. استفاده از رادیوتراپی بجای رزکسیون مجدد میتوان به کنترل موضعی در عده زیادی از این بیماران کمک کند.

 

پیگیری اول: بیمار در تاریخ 1393/6/6 بعلت بیماری متاستاتیک پیشرونده، در تابلوی اغمای مغزی فوت نمود.

     
 تصویر 14: سی تی اسکن 16/10/1392   تصویر 15: سی تی اسکن 8/11/1392 

  

       
تصویر16: ام آر آی اردیبهشت 1393   تصویر 17: ام آر آی قفسه صدری و شکم 2/3/1393
 تصویر آموزشی 3 تصویر آموزشی 4 
   
Fig 18:  Myxoid liposarcoma of the popliteal region in a 60-year-old woman with a painless, slowly growing (over 6 years) mass that had been clinically diagnosed as a popliteal cyst. (http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.255055106 Fig 19: Pleomorphic liposarcoma of the thigh in a 59-year-old man with a 1-year history of a rapidly enlarging, painless mass(http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.255055106)

منابع:

1-  Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Atypical lipomatous tumour/Well differentiated liposarcoma, Dedifferentiated liposarcoma, Myxoid liposarcoma, Pleomorphic liposarcoma. In: Kleihues P, ed. Pathology & Genetics, Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon France: IARC Press; 2002:35–46.

2- Cantin J, McNeer GP. The effect of pregnancy on the clinical course of  sarcoma of the soft somatic tissues. Surg Gynecol Obstet. 1967;125(1):28–32.

3-  Matsuda S1, Tanaka K, Harimaya K, Matsumoto Y, Sato H, Iwamoto Y. Treatment of myxoid liposarcoma in pregnancy.

4-  Brenner W, Eary JF, Hwang W, Vernon C, Conrad EU. Risk assessment in liposarcoma patients based on FDG PET imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. Nov 2006; 33(11):1290-5.

5-  Kevin N. O'Regan1, Jyothi Jagannathan1, Katherine Krajewski1, Katherine Zukotynski1, Frederico Souza1, Andrew J. Wagner1 and Nikhil Ramaiya1, Imaging of Liposarcoma: Classification, Patterns of Tumor Recurrence, and Response to Treatment, Department of Imaging, Dana Farber Cancer Institute, American Journal of Roentgenology. 2011; 197: W37-W43.-

6- Van Vliet M, Kliffen M, Krestin G, et al. Soft tissue sarcomas at a glance: clinical, histological, and MR imaging features of malignant extremity soft tissue tumors. Eur Radiol 2009; 19:1499–1511

7- B. ASHLEIGH GUADAGNOLO, G. K. ZAGARS, M. T. BALLO, S. R. PATEL, V.O. LEWIS, R. S. BENJAMIN,  R. E. POLLOCK, EXCELLENT LOCAL CONTROL RATES AND DISTINCTIVE PATTERNS OF FAILURE IN MYXOID LIPOSARCOMA TREATED WITH CONSERVATION SURGERY AND RADIOTHERAPY. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 760–765, 2008

8- Hoffman, A.; Lazar, A.J.; Pollock, R.E.; Lev, D. New frontiers in the treatment of liposarcoma, a therapeutically resistant malignant cohort. Drug Resist. Updat. 2011, 14, 52–66.

9-  Conyers, R.; Young, S.; Thomas, D.M. Liposarcoma: Molecular genetics and therapeutics.

Sarcoma 2011,

10- W. W. Tseng, N. Somaiah 2, A. J. Lazar, D. C. Lev and R. E. Pollock .  Novel Systemic Therapies in Advanced Liposarcoma: A Review of Recent Clinical Trial Results; Cancers 2013, 5, 529-549

11- Singer S, Antonescu CR, Riedel E, et al. Histologic subtype and margin of resection predict pattern of recurrence and

survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg.  2003;238:358-371.

12- Naofumi Asano, Michiro Susa, Seiichi Hosaka, Robert Nakayama, Eisuke Kobayashi, Katsuhito Takeuchi, Keisuke Horiuchi, Yoshihisa Suzuki, Ukei Anazawa, Makio Mukai, Yoshiaki Toyama, Hiroo Yabe, and Hideo Morioka. Metastatic Patterns of Myxoid/Round Cell Liposarcoma: A Review of a 25-Year Experience. Sarcoma; Volume 2012 .

13- NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Soft Tissue Sarcoma, version 3.2012, NCCN.org*

14-  Thomas F DeLaney, ,David C Harmon,Mark C Gebhardt. Local treatment for primary soft tissue sarcoma of the extremities and chest wall. www.uptodate.com ©2015 UpToDate



[1]  Ankle Sprain

[2]  Solid Mass

[3]  Right Lower Lobe

[4]  Posterior Sulcus of Diaphragm

[5]  Low Grade

[6]  Round Cells

[7]  Pure Myxoid Liposarcoma

[8]  Well Differentiated

[9]  Dedifferentiated

[10]  Pleomorphic

[11]  Adipose signal intensity

[12]  Induced delivery if fetus

[13]  Psudocapsule

[14]  Characteristic Appearance

[15]  low signal intensity on T1- and high signal intensity on T2-weighted

[16]  Multilobulated intramuscular mass

[17]  Shrinking field technique, with a conedown to the smaller field after 50 Gy

[18]  Toxicity

[19]  Disease-free interval

[20]  High grade

[21]  National Comprehensive Cancer Network

[22]  Multidisciplinary team

[23]  Core needle or incisional biopsy

[24] CNS Imaging

[25]  Alveolar  Soft Part Sarcoma

[26]  Total en bloc excision of the primary tumor without cutting into tumor tissue and having a normal cuff of tissue    

      completely surrounding the tumor

[27]  Pseudocapsule

[28]  Reverse saphenous vein grafts

[29]  Artificial materials

[30]   Suboptimal resection

 

بارگذاری شده توسط: علی جعفرمحمدی




نام:  
ایمیل:  
نظر: