تومور بورد عمومی انستیتو کانسر- سال 1396

تاریخ طرح در تومور بورد: 14/2/1396 (پنجمین جلسه سال 96)

نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی دکتر صنمبر صدیقی

مسئول هماهنگی و پیگیری: دکتر زهرا صدیقی

اعضای تومور بورد، اظهار نظر کننده در این مورد: دکتر فاضل الهی- دکتر الماسی- دکتر فرشته انسانی- دکتر فرهاد سمیعی- دکتر علی زارع- دکتر شهریار شهریاران- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر فرهاد شاهی- دکتر محمد شیرخدا-دکتر صابری دکتر سید رضا صفائی - دکتر علیرضا باقری- دکتر مامک طهماسبی- دکتر عصمتی- دکتر حبیب الله محمودزاده-دکتر افسانه مداح- دکتر فریدون معماری-  دکتر محمدرضا میر- دکتر مهرزاد میرزانیا- دکتر معصومه نجفی- دکتر سعید فرزانه فر- دکتر امیرمحسن جلائی فر-

پیگیریها: آخرین کموتراپی انجام و بیمار از بخش مرخص شد

موضوع:

عود سمینوم دوسال پس از درمان کلاسیک در غدد لنفاوی اینگواینال طرف مقابل

Subject:

Single inguinal node metastasis of stage I esticular seminoma 2 years following radical orchiectomy and chemotherapy

کلمات کلیدی:

فارسی:

سمینوم بیضه- کریپتورکیدیسم- ارکیدوپکسی- رادیکال ارکیدکتومی- متاستاز به غدد لنفاوی-

لاتین: 

Testicular seminoma, Cryptorchidism, Orchiopexy, Radical orchiectomy, Lymph node metastasis

اهداف آموزشی:

·         آشنائی با درمان و فالوآپ بیمار مبتلا به سمینوم Stage I،

·         آشنائی با عوارض ناخواسته کریپتورکیدیسم و ارکیدوپکسی

·         آشنائی با ضوابط استاندارد تشخیص و درمان عود سمینوم در منطقه لنفاوی مقابل

نحوه مشارکت در این فعالیت آموزشی:

با ورود به سامانه و انتخاب این برنامه آموزشی، ابتدا صفحه اصلی شامل عنوان، اهداف آموزشی و توضیحات ضروری ظاهر می شود. با مطالعه این موارد و انتخاب کلید شروع، برنامه با معرفی شرح حال بیمار ظاهر می شود. بدنبال آن سئوالاتی مرتبط با موضوع مطرح و برای هر سئوال توضیخاتی از منابع و دستورالعمل های معتبر و استاندارد ارائه می گردد. برنامه بصورت آموزش بر مبنای مورد واقعی / شبیه سازی شده و با پیوستگی منطقی مطالب به یکدیگر، بهمین ترتیب ادامه خواهد یافت و در انتها سئوالات چندگزینه ای از مجموع بحث ارائه می گردد. پاسخ هر سئوال به سامانه الکترونیکی وارد و در صورت احراز حدنصاب گواهی شرکت در برنامه صادر و امتیاز مربوطه به شرکت کنندگان تعلق خواهد گرفت. 

معرفی اجمالی بیمار:

مرد 44 ساله ای، با سابقه Pure seminoma of right Testis، در دو سال قبل، و درمان کلاسیک،  به علت پیدایش توده ای در اینگواینال  چپ (طرف مقابل) مراجعه نموده. پاتولوژی ضایعه اخیر نیز Pure seminoma گزارش شده است.

سابقه بیماری: 24 ماه قبل از شکایت فعلی، بعلت توده ای در بیضه راست تحت بررسی قرار گرفته. در معاینه آن زمان، توده نسبتاً سفتی در بیضه راست، بدون درد یا حساسیت، لمس شده.  بیضه مقابل سالم، نواحی کشاله ران هر دو طرف سالم و سایر معاینات نیز طبیعی بوده است.  در بررسی های تصویر برداری توده بیضه راست سه و نیم سانتی متر و هتروژن بوده، غدد لنفاوی اینگواینال، پارا ایلیاک و پارا آئورت و سایر نواحی بدن درگیر نبوده اند.

GCT گروهی از بدخیمی های نادر هستند که اغلب مردان 15 تا 40 ساله Caucasian را مبتلا می سازد. میانگین سنی بیماران مبتلا به سمینوم نسبت به مبتلایان غیر سمینومی، بیشتر است (حدود 40 سالگی).  

اندازه بیضه در طرف مبتلا افزایش یافته، و ندول تومور ممکن است نمای ظاهری آنرا بدشکل ساخته باشد. توده از بافت معمولی بیضه سفت تر است.  سطح مقطع تومور کرم رنگ تا خاکستری-قهوه ای تا صورتی رنگ[1] است. تظاهر معمول بصورت توده لوبوله واحد یا متعدد، محدود به بیضه است. خونریزی وسیع یا نکروز غیر معمول است.

 Medscape: Seminoma pathology, Updated: Dec 21, 2015 ,   http://emedicine.medscape.com

سابقه بیماریهای قبلی:

در سابقه بعلت Undescended testis دو طرفه در کودکی (3 سلگی) ارکیدوپکسی[2] طرف راست و چپ انجام شده است. بعداً مشکل یا بیمار مهمی نداشته. بعد از ازدواج به علت نازائی  بررسی و با جمع آوری اسپرم و  IVF همسرش یک بار حامله شده و یک فرزند سالم دارند. مراجعه به رفرانس 1.

عوارض و عواقب عدم نزول بیضه ها عبارتند از:

·         inguinal hernia,

·         testicular torsion,

·         testicular trauma,

·         subfertility, and

·         testicular cancer

Undescended testes (cryptorchidism) in children: Management. Literature review current through: May 2017. https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-management

 

مردان مبتلا به کریپتورکیدیسم یا نابجائی بیضه، در معرض افزایش خطر ابتلا به سرطان بیضه قرار دارند. بر همین اساس ارکیدکتومی پیشگیرانه[3] به آنها توصیه می شود، بویژه ر مواردی که بیضه در شکم قرار دارد. در کریپتورکیدیسم اینگواینال نسبت به شکمی خطر ابتلا به سرطان بیضه کمتر است. اگرچه 10% تومورهای بیضه در این زمینه بروز می کند، تقریباً 20% موارد در بیضه های نزول کرده طبیعی رخ می دهد. نابجائی بیضه عامل خطر سرطان بیضه هست، اما تنها عامل نیست.

Epidemiology of and risk factors for testicular germ cell tumors. Literature review current through: May 2017. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-and-risk-factors-for-testicular-germ-cell-tumors

مردان مبتلا به سمینوم stage I با رادیکال ارکیدکتومی پیش آگهی بسیار عالی دارند. نیازی به لنفادنکتومی خلف صفاقی، شیمی درمانی یا رادیوتراپی  نمی باشد. بیش از 85% بیماران مبتلا به سمینوم stage I با ارکیدکتومی cure می شوند. بعد از درمان طبق دستورالعمل های معتبر بین المللی باید تحت پایش فعال[4] قرار داشته باشند و معمولاً به درمان ادجوانت نیازی نیست.   

UpToDate: Treatment of stage I seminoma. Literature review current through: May 2017. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-stage-i-seminoma

بقیه معاینات از جمله بیضه چپ طبیعی بوده است. اندازه تقریبی تومور لمس شده در بیضه راست، 3 سانتی متر بوده است و قوام آن کمی سفت و سطح آن منظم و قابل افتراق از بقیه نسج بیضه سالم بوده است. همه بررسی های تصویر برداری انجام شده، شامل سونوگرافی بیضه مقابل، نواحی اینگواینال و لگن، سی تی اسکن سراسری قفسه صدری-شکم و لگن، طبیعی بوده است. مارکرهای اندازه گیری شده و سایر آزمایشات انجام شده طبیعی بوده است.

در موارد مظنون به سرطان اولیه بیضه، برای ارزیابی هیستولوژیک تومور اولیه، و نیز برای کنترل موضعی تومور، ارکیدکتومی رادیکال اینگواینال باید انجام شود (توصیه اکید-Grade 1A[5] ) . اولتراسونوگرافی و تومور مارکرها  از دقت لازم برخوردار نیستند و نمی توانند جایگزین این عمل رادیکال شوند. اگر روشهای محدودتر از روش رادیکال فوق الاشاره انجام شود، خطر عود موضعی وجود خواهد داشت.

UpToDate Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. Literature review current through: May 2017.  https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-testicular-germ-cell-tumors

 

  با تشخیص Germ cell tumor، مورد عمل جراحی رادیکال ارکیدکتومی قرار گرفته است. نمای آسیب شناسی شبیه تصویر زیر است (مراجعه به رفرانس 2):




Low magnification showing sharp demarcation between seminoma and normal testis.  This is distinct from case above, in which the seminoma cells permeated between seminiferous tubules.

سمینوما اغلب طرح صفحه مانند یا نمای مولتی ندولار دارد. مرفولوژی توبولار کمتر دیده میشود. محیط ضایعه نمای بینابینی یا شبه طنابی دارد که به توبولهای سمینیفروس نفوذ می کند. وجود ادم موجب نمای میکروکیستیک یا مشبک[6] می شود.

Medscape: Seminoma pathology, Updated: Dec 21, 2015 ,   http://emedicine.medscape.com

Sheets of relatively uniform tumor cells are divided into poorly demarcated lobules by delicate fibrous septa with T lymphocytes and plasma cells

Cells are large, round-polyhedral with distinct cell membranes, abundant clear/watery cytoplasm (glycogen), large central nuclei, 1-2 prominent often elongated and irregular nucleoli

Usually minimal mitotic figures

Tubular preservation may occur at periphery of tumor

10% have significant NSGCT component

Granulomatous inflammation with Langhans type multinucleated giant cells present in 20%

Infarction and edema (seen occasionally) simulates microcystic yolk sac tumor

Rarely is marked fibrosis, osseous metaplasia (Arch Pathol Lab Med 1993;117:321) or pagetoid spread to rete testis

"Anaplastic" terminology is outdated

متعاقباً دو سیکل کموتراپی با کربوپلاتین انجام شده است (3). بعد از این درمان تحت مراقبت فعال[7] قرار داشته. طی دوسال بعد مشکل مهمی نداشته. در آخرین مراجعه در  کشاله ران توده ای منطبق بر غدد لنفاوی اینگواینال لمس شده است. در سونوگرافی مشخصات غدد لنفاوی تومورال مشاهده شده است.

توده لمس شده در معاینات دو ماه قبل توده ای در کشاله ران چپ (طرف مقابل) مشخص شده  است که مورد اکسیزیون قرار گرفته و متاستاز Pure seminoma به غده لنفاوی گزارش گردیده است. همه بررسی هی انجام شده مبین عدم وجود درگیری یا ابتلا یا متاستاز در سایر مناطق بدن بود. بر این اساس مورد تحت درمان با رژیم کموتراپی با رژیم VIP قرار گرفته است. جزئیات درمان بشرح زیر است:

Etoposide  165 mg. day 1 to 5 , + Ifosfamide 2600 mg, day 1 to 5. + Cisplatin 45 mg. day 1 to 5 , + MESNA 2600 mg.  day 1 to 5. 

بطور خلاصه این بیمار 44 ساله، با سابقه ارکیدوپکسی دوطرفه در 3 سالگی بعلت کریپتورکیدیسم، در 42 سالگی دچار سمینوم و دو  سال بعد از درمان کلاسیک سمینوم Stage I بیضه راست، در منطقه لنفاوی کشاله ران طرف مقابل دچار عود شده است:

·         درمان با رژیم VIP انجام شده

·         شواهد عود یا بیماری فعال در سایر نواحی بدن ندارد

·         معاینه و سونوگرافی بیضه چپ و آزمایشات طبیعی است

سئوال از تومور بورد: 

1- ضایعه فعلی راجعه (در اینگواینال چپ) بمنزله سمینوم Stage II طرف چپ است (با محل اولیه پنهان در بیضه چپ، با توجه به سابقه کریپتورکیدیسم دوطرفه، یا بمنزله متاستاز دوردست سمینوم قبلی بیضه راست بیمار محسوب می شود؟

2- آیا بیضه چپ بیمار که بظاهر سالم است و ظرفیت باروری نیز دارد، باید بیوپسی یا درمان شود؟

3- مناسب ترین درمان چیست؟ درمان انجام شده کافی است یا باید ادامه یابد؟ رادیوتراپی نقشی دارد؟

4- چه نکات و اصول اخلاقی در سیر بالینی این بیمار از شروع تا مرحله فعلی و نیز اتفاقات قابل پیش بینی آتی، موضوعیت دارد

کلیاتی در مورد عود سمینوم در غدد لنفاوی مناطق غیر منتظره:

الگوی درناژ لنفاتیک بیضه در برگیرنده زنجیره لنفاوی خلف صفاقی از سطح عروق ایلیاک تا سطح ناف کلیه است. گرفتاری اولیه غدد لنفاوی اینگواینال توسط تومورهای بیضه نادر است. سابقه عمل جراحی در ناحیه اینگواینال یا اسکروتال، الگوی درناژ لنفاوی را تغییر می دهد (4). در این گزارش نادر ، متاستاز منفرد غیر منتظره به غدد لنفاوی اینگواینال طرف چپ (طرف مقابل) ، 22 ماه بعد از رادیکال ارکیدکتومی متعاقب سمینوم Stage I بیضه راست، اتفاق افتاده است.  

عود سمینوم  پس از درمان، بخصوص در ناحیه خلف صفاق، بطور تیپیک براساس یافته های تصویر برداری مشخص می گردد. در بیمارانی که بعلت سمینوم خالص شیمی درمانی شده اند، افزایش تومور مارکر غیر معمول است.  در مردانی که سمینوم منتشر شده ولی تومور مارکرها طبیعی است، انجام بیوپسی لازم است.

UpToDate:  Active surveillance following orchiectomy for stage I testicular germ cell tumors. Literature review current through: May 2017 , https://www.uptodate.com/contents/active-surveillance-following-orchiectomy-for-stage-i-testicular-germ-cell-tumors

 

سئوال از تومور بورد برای ادامه بحث : آیا درمان انجام شده برای سمینوم Stage I بیضه راست، در این بیمار صحیح و استاندارد بوده است؟

آری. درمان کلاسیک سمینوم Stage I، معمولا با نتایج بسیار خوب همراه است و بقای 5 ساله بیش از 97% است. حتی عود بیماری نیز در صورت درمان، نتایج درخشان طولانی مدت را بمخاطره نمی اندازد. توصیه های درمانی منطبق بر شواهد برای سمینوم خالص[8] Stage I  بشرح زیر است:

·         UpToDate:

o       در همه بیماران رادیکال ارکیدیکتومی و پایش فعال[9] بدون درمان ادجوانت[10]

o       در بیمارانی که نگران عود و متقاضی کاهش خطر عود هستند بعد از رادیکال ارکیدکتومی،  شیمی درمانی ادجوانت توصیه می شود[11]. روش پیشنهادی ترجیحی یک تا دو دوره  carboplatin است. رادیوتراپی توصیه نمی شود

·         ESMO

o       پایش (بعد از رادیکال ارکیدکتومی) استراتژی مرجح است

o       عوامل خطری نظیر انفیلتراسیون به ضمائم بیضه یا اندازه تومور بیش از 4 سانتی متر ، اگرچه مورد بحث است، بعضاً برای تجویز یک دوره درمانی ادجوانت با کربوپلاتین یا رادیوتراپی (20 Gy/10 fractions to para-aortic target volume) مورد استفاده قرار می گیرند.

تصویربرداری سریال برای اطمینان از تشخیص زودرس هر نوع عود بیماری، پایه اصلی پایش فعال بعد از رادیکال ارکیدکتومی در دوره فالو آپ است. تومور مارکر ها سود اندکی دارند و بندرت در غیاب شواهد رادیولوژیک عود بیماری، افزایش نشان می دهند. Computed tomography (CT) scans روش رادیولوژی مرسوم برای این هدف بشمار می رود. برای اطلاعات بیشتر به  رفرانس 6  مراجعه فرمائید.

 

Active surveillance following orchiectomy for stage I testicular germ cell tumors

آیا پاتولوژی دقیق است و احتمال وجود اجزای غیر سمینومی که احتمالا به درمانهای اولیه جواب نداده وجود دارد؟

مشخصات آسیب شناسی دقیق است و اگر استانداردها رعایت شود احتمال اشتباه وجود ندارد، Pure seminoma که Classic seminoma نیز نامیده می شود 30 تا 40 درصد Germ cell tumors مردان را تشکیل می دهد. متوسط سن ابتلا 40 سالگی است(بر خلاف تومورهای غیر سمینومی که متوسط سن ابتلا 25 سالگی است). سن این بیمار نیز با متوسط سنی فوق انطباق دارد. یافته های آسیب شناسی اولیه با یافته های میکروسکوپی غدد لنفاوی متاستاتیک اینگواینال، نیز کاملاً شباهت دارد، بنابراین تشخیص دقیق است و بر این مبنا باید تصمیم گیری شود.

Bulky, homogenous gray-white with lobulated and bulging cut surface,                                         usually well demarcated ,                                                                                                                                             50% involve entire testis                                                                                                                 Invasion of tunica albuginea in <10%                                                                                               Usually no hemorrhage, no cystic change, no extensive necrosis http://www.pathologyoutlines.com/topic/testisseminomas.html

ادامه بحث و اظهار نظر آسیب شناسی:

ویژگی های آسیب شناسی Pure seminoma یا  Classic seminoma بشرح زیر است:  (مراجعه به رفرانس 2)

·         توده توپر، هموژن سفید-خاکستری، لوبوله با سطح مقطع برآمده، معمولا بخوبی از نسوج سالم مشخص[12] می شود

·         در 50% موارد کل بیضه درگیر است

·         تهاجم به اطراف در کمتر از 10% موارد وجود دارد

·         معمولاً خونریزی ندارد، تغییرات کیستیک ندارد، و نکروز وسیع موجود نیست

·         صفحاتی از سلولهای متحدالشکل توموری که با غشاهای ظریف فیبرو به لوبولهای غیرواضحی تقسیم شده اند همراه با  T lymphocytes و  Plasma cells

·         سلولها درشت، گرد، polyhedral، با غشاء سلولی مشخص، سیتوپلاسم فراوان آبکی شفاف (گلیکوژن)، هسته های گرد بزرگ ، با 1 تا 2 هستک کشیده و نامنظم

·         معمولاً تعداد میتوز حداقل است

·         در محیط تومور نمای توبولار ممکن است حفظ شده باشد

·         10% جزء  مشخص NSGCT دارند

·         التهاب گرانولوماتوز با سلولهای ژئانت چندهسته ای از نوع لانگرهانس در 20% موارد موجود است

سئوال: درمان مرجح عود سمینوم در اینگواینال طرف مقابل در این بیمار چیست؟ آیا درمانهای انجام شده کافی است و اقدامات بیشتری لازم نیست؟

چنانچه فرض بر متاستاتیک بودن ضایعه کشاله ران چپ از سمینوم اولیه سمت راست بیمار قرار داده شود، درمانهای انجام شده صحیح است. در مورد پروتکل های درمانی عود سمینوم به منابع روزآمد مراجعه شود.

چنانچه با توجه به سابقه کریپتورکیدیسم دو طرفه و ارکیدوپکسی دو طرفه در کودکی، ضایعه جدید در  متاستاز تومور پنهان در بیضه چپ فرض گردد، درمان انجام شده کافی نیست و Radical orchiectomy چپ نیز لازم است.

سئوال: در فرض دوم چنانچه بیمار به Radical orchiectomy رضایت ندهد، پیشنهاد مناسب کدام است؟

از نظر اصول اخلاقی چنانچه فرض دوم بیشتر محتمل باشد و بیمار بخوبی توجیه شده باشد و به انجام درمان وسیع جراحی راضی نباشد، باید تحت مراقبت دقیق قرار داشته باشد.

سئوال : در این صورت رادیوتراپی بیضه چپ توصیه می شود؟

خیر. این درمان موجب استریلیتی می شود و شاید دلیل اصلی مخالفت بیمار با درمان رادیکال ارکیدکتومی پیشگیری از استریلیتی باشد. در آلگوریتم درمانی در گایدلاین ها نیز رادیوتراپی توصیه نمی شود.

نتیجه گیری و توصیه در مورد این بیمار :

وفق بررسی های انجام شده شواهدی مبنی بر ابتلای بیضه چپ بیمار به سمینوم موجود نیست. درمان انجام شده (کموتراپی) کافی است و بیمار تحت فالوآپ با روش Active surveillance قرار گیرد.

 در مردان مبتلا به سمینوم Stage I که می خواهند خطر عود بیماری را بعد از ارکیدکتومی رادیکال به حداقل کاهش دهند، و از عوارض درمان نیز بخوبی آگاه هستند، درمان ادجوانت با یک تا دوسیکل of carboplatin  توصیه می شود (Grade 2C recommendation[13]).   

UpToDate: Treatment of stage I seminoma. Literature review current through: May 2017.

 

در یک مطالعه بزرگ در 2000 بیمار مبتلا به سمینوم، در4/19% موارد بیماری عود نمود (14% در دوسال اول و بقیه بعد از آن ) . در بیمارانی که بعلت عود درمان شدند، تنها 1/3% به علت سرطان بیضه یا عوارض درمان فوت نمودند.

Mortensen MS, Lauritsen J, Kier MG, et al. Late Relapses in Stage I Testicular Cancer Patients on Surveillance. Eur Urol 2016; 70:365.

 

 

منابع

1- Christopher S Cooper, Steven G Docimo, Section Editors: Jan E Drutz, Laurence S Baskin, Mitchell E Geffner, Deputy Editor: Mary M Torchia,  Undescended testes (cryptorchidism) in children: Management. Literature review current through: Apr 2017. | This topic last updated: Mar 08, 2017, https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-management

 


2- Turki Al-Hussain, Testis and epididymis, Germ cell tumors, Seminoma, Revised: 19 May 2014, last major update January 2013, Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Inc. http://www.pathologyoutlines.com/topic/testisseminomas.html


3- Clair J Beard, Section Editor: William K Oh, Deputy Editor: Michael E Ross,  Treatment of stage I seminoma. UPTODATE,  Literature review current through: Apr 2017. | This topic last updated: Apr 24, 2017, https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-stage-i-seminoma

4- Athanasios Bantis, Petros Sountoulides, Christos Kalaitzis1 MD,Boussios Nikolaos, Stilianos Giannakopoulos, Athanasios Zissimopoulos. Single inguinal node metastasis of stage I testicular seminoma shown by scrotal scintigraphy, 6 months following radical orchiectomy. Hell J Nucl Med 2012; 15(2): 150-152

 

5- Matthew Stenger. Active Surveillance for Clinical Stage I Testicular Cancer Associated With ‘Excellent’ Outcomes. Last Updated: 8/25/2014 11:22:20 AM http://www.ascopost.com

6- Graeme S Steele, Jerome P Richie, Section Editor:William K Oh, Deputy Editor:Michael E Ross,  Active surveillance following orchiectomy for stage I testicular germ cell tumors . UpToDate: Literature review current through: Apr 2017. | This topic last updated: Sep 07, 2016

 

 



[1] Crème-colored to gray-tan to pink 

[2]  Orchidopexy

[3]  Prophylactic orchiectomy

[4] Active surveillance

[5]  A Grade 1A recommendation is a strong recommendation, and applies to most patients in most circumstances without reservation. Clinicians should follow a strong recommendation unless a clear and compelling rationale for an alternative approach is present

[6]  Cribriform

[7]  Active surveillance

[8]  Pure seminoma

[9]  Active surviellance

[10]  A Grade 1B recommendation is a strong recommendation

[11]  A Grade 2C recommendation is a very weak recommendation; other alternatives may be equally reasonable

[12]  well demarcated

[13]A Grade 2 recommendation is a weak recommendation. It means "this is our suggestion, but you may want to think about it




نام:  
ایمیل:  
نظر: