تاریخ انتشار اولیه: 14/2/1396

نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی دکتر فرهاد شاهی

مسئول هماهنگی و پیگیری: دکتر زهرا صدیقی

اعضای تومور بورد، اظهار نظر کننده در این مورد: دکتر فرشته انسانی- دکتر فرهاد سمیعی- دکتر علی زارع- دکتر شهریار شهریاران- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر محمد شیرخدا- دکتر سید رضا صفائی - دکتر رمضانعلی شریفیان- دکتر حسین قناعتی- دکتر علیرضا باقری- دکتر مامک طهماسبی- دکتر ناهید صدیقی- دکتر عصمتی- دکتر مهرزاد میرزانیا- دکتر معصومه نجفی- دکتر سعید فرزانه فر- دکتر امیرمحسن جلائی فر




موضوع: آنژیوسارکوم راجعه در زمینه لنف ادم اولیه (مادرزادی) در اندام تحتانی در خانم 36 ساله


Recurrent Angiosarcoma arising from Chronic Lymphedema

معرفی اجمالی بیمار:

خانم 36 ساله ای با سابقه لنف ادم مادرزادی در نیمه راست بدن و شرایط الفانتیازیس، از 3 سال پیش بعلت پیدایش دو ضایعه زخمی در پوست پشت پای راست مراجعه و مورد اکسیزیون وسیع هر دو ضایعه قرار گرفته است. ضایعه بزرگتر پس از اکسیزیون مورد گرافت پوستی قرار گرفته که موفق بوده و آثار آن در محل درمان قبلی مشهود است. ضایعه کوچکتر به ابعاد 1.5 x 1.5 سانتی متر لنف ادم گزارش شده و ضایعه بزرگتر به ابعاد 9 x 5 x 6 سانتی متر آنژیوسارکوم گزارش شده است (Grade II Angiosarcoma).  اندازه ضایعه که در سطح پوست قرار داشته حدود    2.5 x 2.5 سانتی متر و همه حواشی سالم و فاصله نزدیک ترین حاشیه به تومور 2 سانتی متر بوده است. قبل از شروع کموتراپی، در سی تی اسکن پلورال افیوژن سمت راست مشخص شده و در پونکسیون 20 میلی لیتر مایع خونی خارج شده که از نظر سیتولوژی منفی بوده است. متعاقباً مورد کموتراپی قرار گرفته. با دریافت اولین دوره درمانی هماچوری پیدا نموده که با حذف داروی Ifosfamide ، کموتراپی ادامه یافته و 22 نوبت تکرار شده است.  از 3 ماه قبل ضایعاتی در پشت پای راست پیدا کرده که مرتباً رشد نموده و متعدد شده است و بسیار دردناک و موجب اختلال حرکتی جدی در زمینه الفانتیازیس زمینه ای بیمار شده است. بیمار که شرایط عمومی خوب داشته، شاغل است و با وضعیت الفانتیازیس خود کنار آمده، مایل به حذف ضایعات، کنترل درد و حفظ اندام می باشد.

در معاینات ، نیمه راست بدن، شامل کمربند شانه ای، اندام فوقانی راست، پستان راست، ادم لنفاوی متوسط و اندام تحتانی راست الفانتیازیس دارد که تورم لنفاوی شدید تا بالای لگن ادامه دارد. در پشت پای راست، مچ پا ضایعات متعدد سفت و دردناک به ابعاد مختلف، حداکثر 2 سانتی متر مشاهده و لمس می شود. ارزیابی کشاله ران و پوپلیته از نظر غدد لنفاوی در معاینه ممکن نیست. سایر معاینات طبیعی است (تصویر 1: A, B, C).

سئوال از تومور بورد: 

1- با توجه به سن بیمار، و مشخصات اندام تحتانی (الفانتیازیس پیشرفته و مزمن)، ماهیت ضایعه قبلی، وضعیت ضایعات متعدد فعلی، درخواست بیمار برای حفظ عضو، مناسب ترین درمان/ درمانها کدام است؟

2- چه بررسی های ضروری قبل از شروع درمان توصیه می شود؟

3- عوارض درمانی کدامند و چگونه کنترل می شوند؟

اهداف آموزشی:

·         آشنائی با آنژیوسارکوم در زمینه لنف ادم اولیه

·         آشنائی با نحوه تشخیص، درمان و بازتوانی آنژیوسارکوم در زمینه لنف ادم اولیه

·         آشنائی با عود آنژیوسارکوم در زمینه لنف ادم اولیه، پس از درمان کلاسیک

·         سایر مشکلات تشخیصی-درمانی و بازتوانی آنژیوسارکوم راجعه و پیشرفته در زمینه الفانتیازیس

کلمات کلیدی: فارسی: لنف ادم - آنژیوسارکوم- الفانتیازیس

انگلیسی:  Stewart-Treves syndrome · Angiosarcoma · Lymphedema 

مذاکرات تومور بورد:

مقدمه:

آنژیوسارکوم برخاسته از لنف ادم مزمن به سندرم Stewart-Treves مشهور است. این سندرم در حالت معمول عارضه لنف ادم مزمن  طولانی مدت بازو متعاقب ماستکتومی با یا بدون رادیوتراپی است. ندرتاً در لنف ادم مادرزادی اندام تحتانی نیز بروز می کند. این بیمار یک مورد بسیار نادر آنژیوسارکوم منتشر دیستال اندام تحتانی، در بیماری است که 38 سال از لنف ادم اولیه پیشرونده و مزمن نیمه راست بدن رنج برده است (1).

کلیاتی در مورد آنژیوسارکوم در زمینه لنف ادم مزمن:

آنژیوسارکوم همراه با لنف ادم ایدیوپاتیک (اولیه) اندام تحتانی بسیار نادر است.

لنف ادم اولیه اغلب اندام تحتانی را درگیر می نماید (اگرچه لنف ادم اندام فوقانی نیز رخ می دهد) و بروز آن در زنان بیشتر است (2). در یک سری بزرگ گزارش شده میانه سن تشخیص بیماری 38 سالگی (از 3 تا 82 سالگی) و نسبت ابتلای زنان به مردان 2 به 1  بوده است (3) . اکثر موارد با عامل مستعد کننده ژنتیکی همراه نبوده اند.

سئوال: لنف ادم در این بیمار چه مشخصاتی دارد و در کدام طبقه بندی قرار می گیرد؟

لنف ادم این بیمار از نوع مادرزادی[1] است و از بدو تولد وجود داشته، در 3 سالگی برای کنترل آن درمانهائی انجام شده است، در زمان بلوغ رشد سریعتری داشته و بتدریج مناطق بالاتر شامل نیم تنه راست، پستان و اندام فوقانی راست را در بر گرفته. بدلائل فیزیکی و وضعیتی عمده مشکل در اندام تحتانی متمرکز شده و از زمان بلوغ به بعد حالت پیشرفته موسوم به الفانتیازیس مستقر شده است. علیرغم دشواریهای فیزیکی فراوان بیمار خوشحال و فعال و متحرک و شاغل است و با شرایط فیزیکی و محدودیتهای مرتبط بخوبی کنار آمده است.

سئوال: علل و عوامل بروز لنف ادم کدامند؟

عوامل خطر لنف ادم اولیه، برخی سندرمهای توارثی[2] و سایر موتاسیونهای ژنتیکی هستند و در مورد لنف ادم ثانویه، بدخیمی ها و درمانهای مرتبط، کهنسالی، چاقی، بیماریهای اتوایمون و آرتریتهای التهابی، مسبب هستند. بعضی از این عوامل نظیر سن و چاقی موجب تشدید و وخامت علائم در افرادی که از قبل لنف ادم داشته اند، می شوند.   

سئوال: رابطه لنف ادم با بروز سرطان چگونه است؟

لنف ادم مزمن، مادرزادی، طویل المدت و یا ثانویه به سرطان پستان (بعد از ماستکتومی و / یا رادیوتراپی) در بعضی بیماران موجب یک بدخیمی نادر می شود که با واژه ی لنفانژیوسارکوم و آنژیوسارکوم در نوشتجات علمی شناخته شده است. این عارضه در سایر موارد لنف ادم ثانویه مزمن نظیر فیلاریازیس، چاقی مفرط نیز امکان بروز دارد.  اگرچه نام آن تداعی کننده خاستگاه لنفاوی ضایعات است، اعتقاد براین است که سلولهای آندوتلیالی ریشه و خاستگاه بدخیمی است و بنابراین آنژیوسارکوم نامگذاری دقیق تری است (4). علت کارسینوژنز نامعلوم است. یکی از احتمالات نقص ایمنی موضعی است.

تفسیر آسیب شناسی ضایعات جلدی اندام تحتانی (پشت پا) در زمینه لنف ادم مزمن:

در زمینه لنف ادم مزمن، ضایعات در پوست مناطق مبتلا بصورت ندولهای پولیپوئید، تیره رنگ، بعضاً اولسره به ابعاد مختلف ظاهر می شوند. سطح مقطع ندولهای جلدی گوشتی و هموراژیک است. در رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین، در نمای میکروسکوپی مناطق  vasoformative معمولی در هم آمیخته با صفحات سلولی دوکی شکل یا اپیتلیوئید با درجه تمایز ضعیف[3]  (میزان میتوز زیاد) مشهود است . در رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی CD31 قویاً مثبت است.  

سئوال : در ضایعات آنژیوسارکوم که برای اولین بار تظاهر می کنند، قبل از درمان چه اقداماتی توصیه میشود؟ (ملاحظات بررسی های رادیولوژیک سیستمی مورد نیاز)

این توموها معمولاً مهاجم هستند و بنابراین بررسی تصویر برداری مناطق لنفاوی مربوطه و مناطقی که بالقوه ممکن است متاستاز بدهند ضروری است. سونوگرافی برای ارزیابی اولیه منطقه لنفاوی مفید است، روش دقیق تر ام آر آی می باشد که معمولاً لازم می شود. سی تی اسکن قفسه صدری، با و بدون تزریق ماده حاجب برای جستجوی متاستازهای احتمالی ریوی توصیه می شود. در این بیمار، در نوبت قبلی ابتلا، 3 سال قبل، و قبل از شروع درمان سی تی اسکن وجود پلورزی محدود در قاعده پلور راست را مشخص نموده که پونکسیون شده ولی سیتولوژی منفی گزارش شده است. در شرایط فعلی که بیماری در محل اولیه قبلی عود نموده (دیستال اندام تحتانی راست در زمینه لنف ادم شناخته شده)، سونوگرافی ناحیه GROIN  راست احتمال ابتلای گسترده غدد لنفاوی را مطرح ساخته است. سی تی اسکن اخیر قفسه صدری طبیعی و ریه ها سالم است.

سئوال: این بیماری در شرایط فعلی راجعه است. آیا درمانهای 3 سال قبل که تنها دو ضایعه در پشت پا داشته کافی بوده؟

الف) ملاحظات جراحی:

در آن شرایط درمان جراحی بسیار وسیعی انجام شده، همه حواشی و عمق نمونه برداشت شده سالم بوده و فاصله تومور از حواشی 2 تا 3 سانتی متر بوده. رزکسیون به این وسعت حتی بیش از حد مورد نیاز ارزیابی می شود. محل رزکسیون با گرافت پوستی ترمیم شده است و این اقدام با موفقیت همراه بوده و کیفیت پوست پیوند شده در معاینه فعلی خوب ارزیابی می شود. این سابقه برای تصمیمات جراحی فعلی نیز مفید و راهنمای خوبی است و جراحان معالج را برای تصمیمات درمانی جدید راهنمائی می کند. در شرایط قبلی شواهدی مبنی بر ابتلای مناطق لنفاوی موجود نبوده و درمانی هم انجام نشده. چنانچه با توجه به ماهیت تهاجمی ضایعات، غدد لنفاوی پیش قراول مشخص و بیوپسی می شده، که نشده، مطمئناً ترجیح داشته. وجود پلورزی محدود دلیل قطعی ابتلای ریوی نبوده، بویژه اینکه در سی تی اسکن ضایعاتی در ریه مشاهده نشده. 

ب:  ملاحظات درمانی سیستمیک:

پروتکل استاندارد درمانی برای آنژیوسارکوم ثانویه به لنف ادم مادرزادی ارائه نشده و درمانها در موارد گزارش شده برحسب سلیقه مؤلفین متفاوت بوده است. در مجموع با توجه به ماهیت بیماری، توصیه به انجام درمان سیستمیک، توصیه ای منطقی است.  در این بیمار در شرایط 3 سال قبل که اولین بار آنژیوسارکوم در زمینه لنف ادم پیشرفته مادرزادی بروز نموده، متعاقب درمان جراحی، شیمی درمانی انجام شده (ادجوانت کموتراپی). نوع و رژیم درمانی مشخص نیست ، اما 22 نوبت تکرار شده و در طول دوره درمانی نیز ضایعه جدیدی ، چه در منطقه اولیه و چه در دوردست، بروز ننموده. عود بیماری در شرایطی واقع شده که بیمار تحت هیچ گونه درمانی قرار نداشته.

سئوال: آیا استانداردهای درمانی سیستمیک آنژیوسارکوم متعاقب لنف ادم، تفاوت نموده؟ در شرایط جاری برای این مورد (راجعه پیشرفته موضعی و منطقه ای، بدون ابتلای دوردست) چه توصیه ای می شود؟

صرفنظر از نوع و علت بیماری (سارکوم)، طبق آخرین مستندات ESMO ، در همه سارکومها، بویژه سارکومهای پرخطر، کموتراپی نئوادجوانت منفعت دارد و توصیه می شود. در این شرایط هم شیمی درمانی نئوادجوانت می تواند مفید باشد (5).

اظهار نظر مخالف:

در این مورد بسیار پیشرفته لنف ادم و ضایعات جلدی آنژیوسارکوم، شیمی درمانی محل تردید است، چون دارو به محل هدف نمی رسد و سیرکولاسیون سطحی مختل است.

اظهار نظر موافق:

درست است که سیرکولاسیون سطحی اندام مختل است ولی تومورها فعال و بدرجات توسط شبکه خونرسانی موجود مشروب می شوند و شیمی درمانی موجب تمرکز داروها، بدرجات مختلف، کم یا زیاد، در ضایعات سارکوماتوز می شود، بنابر این توصیه می گردد قبل از جراحی یک یا دو دوره برای ارزیابی پاسخ به درمان، شیمی درمانی انجام شود .

 اظهار نظر جراحی:

اگر در سیر آینده بیماری جراحی لازم شود، بهتر است هرچه زودتر انجام شود، تأخیر جراحی با نیت شیمی درمانی نئوادجوانت ممکن است شرایط وخیم فعلی را پیچیده تر و هرنوع مداخله جراحی را دشوارتر نماید. ضمن اینکه بیمار از درد بسیار شدید موضعی در ضایعات موجود که متعدد و زخمی هستند رنج می برد.

سئوال: آیا رادیوتراپی در این بیمار می تواند کمک کننده باشد؟

بسیار بعید است. شاید در اهداف پالیاتیو جایگاهی داشته باشد، اما در این بیمار که همه اهداف درمانی کوراتیو است، رادیوتراپی توصیه نمی شود.

نتیجه گیری و توصیه در مورد این بیمار :

علیرغم نظرات متفاوت، با ملاحظات مشروحه زیر نتایج ذیل از مذاکرات تومور بورد در مورد این بیمار استنتاج می شود و توصیه می شود پس از اقدام مجدداً در تومور بورد مطرح و گزارش گردد:

ملاحظات:

·         بیمار جوان و Performance status بسیار خوب دارد ولی از ضایعات دردناک و نگران کننده جدید در اندام ادماتوی خود بشدت رنج می برد

·         با شرایط لنف ادم خود کنار آمده و زندگی فعال و مفیدی دارد

·         درمانهای وسیع مانند آمپوتاسیون را نمی پذیرد

·         بیماری فعلی راجعه است و در نوبت قبلی به درمانها خوب جواب داده است

·         شواهدی از انتشار سیستمیک موجود نیست

·         شواهد جدیدتر علمی در درمان سارکومهای پرخطر

پیشنهادات و جمع بندی:

1- شیمی درمانی نئوادجوانت سریعاً شروع شود

2-  بعد از شیمی درمانی ضایعات راجعه در یک مجموع با حاشیه کافی برداشته و گرافت پوستی انجام شود

3- همزمان با عمل جراحی منطقه اولیه غدد لنفاوی پیش قراول مشخص و بیوپسی و بررسی شود و چنانچه مثبت گزارش شد، لنفادنکتومی نیز انجام شود

4- پس از انجام درمانهای مشروحه بالا برای اتخاذ تصمیمات درمانی بعدی و ارزیابی نتایج مجددا در تومور بورد مطرح گردد.

........................................................................................................................................................................................

منابع

1- Angiosarcoma in a Chronically Lymphedematous Leg: An Unusual Presentation of Stewart-Treves Syndrome. Available from: https://www.researchgate.net/publication

2- Joseph L Mills, Harold Burstein, Deputy Editor: Clinical features and diagnosis of peripheral lymphedema. Literature review current through: Mar 2017/ last updated: Apr 22, 2016. https://www.uptodate.com

3-  Vignes S, Arrault M, Yannoutsos A, Blanchard M. Primary upper-limb lymphoedema. Br J Dermatol 2013; 168:272

4- https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphangiosarcoma

5- ESMO 2016 Press Release: Significant Survival Gains from Neoadjuvant Chemotherapy for High-risk Soft Tissue Sarcoma. http://www.esmo.org/Conferences/Past-Conferences/ESMO-2016-Congress/Press-

[1]  Congenital lymphedema

[2]  Certain hereditary syndromes

[3]  Poorly differentiated





نام:  
ایمیل:  
نظر: