تاریخ طرح در تومور بورد: 7/2/1396 (چهارمین جلسه سال 96)

تاریخ انتشار اولیه: 14/2/1396

نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی دکتر فرهاد شاهی

مسئول هماهنگی و پیگیری: دکتر زهرا صدیقی

اعضای تومور بورد، اظهار نظر کننده در این مورد: دکتر فرشته انسانی- دکتر فرهاد سمیعی- دکتر علی زارع- دکتر شهریار شهریاران- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر محمد شیرخدا- دکتر سید رضا صفائی - دکتر رمضانعلی شریفیان- دکتر حسین قناعتی- دکتر علیرضا باقری- دکتر مامک طهماسبی- دکتر ناهید صدیقی- دکتر عصمتی- دکتر مهرزاد میرزانیا- دکتر معصومه نجفی- دکتر سعید فرزانه فر- دکتر امیرمحسن جلائی فر

پیگیریها: ......

موضوع: تصمیم گیری اخلاقی در کارسینوم پستان پیشرفته و متاستاتیک در سه ماهه سوم بارداری[1] و در شرایط بحرانی

معرفی اجمالی بیمار:

بیمار خانم 32 ساله ای است که اکنون در هفته 25 بارداری بسر می برد و بعلت عوارض پیشرفته در بخش مراقبت ویژه قلبی بستری است و برای تصمیم گیری درمانی به تومور بورد معرفی شده است.

G = IV, P = III, Ab. = 0, Liv. Child = 3, Gestational age = 25

سابقه بیماری: 30 ماه قبل در سن 29 سالگی توده ای در پستان چپ ظاهر و در بررسی ها Invasive ductal carcinoma ، به اثبات رسیده و منجر به ماستکتومی در تاریخ شهریور 1394 شده است. طبق مستندات آسیب شناسی، بیماری T3, N1, M0 ، ER+، PR+ و     HER-2- ارزیابی شده است. متعاقباً از آبانماه همان سال مورد شیمی درمانی قرار گرفته و جمعاً 18 نوبت رژیم داروئی Taxotel + Gemzar دریافت کرده است. رادیوتراپی نیز از 3/1395 تا 28/6/1395 انجام شده است. با توجه به وضعیت رسپتورها از شهریور 95 درمان با تاموکسیفن، 20 میلی گرم در روز شروع شده. علیرغم قطع سیکل ماهیانه در دوره درمان، در تاریخ 22/8/1395 حاملگی به اثبات رسیده و تاموکسیفن قطع شده است. به بیمار پیشنهاد ختم حاملگی شده که با مخالفت وی و همسرش (بنا به اظهار همسر) مواجه و مدتی برای پیگیری درمانهای انکولوژیک مراجعه ننموده و حاملگی نیز ادامه یافته. بنا به اظهار در این مدت مراقبتها و بررسی های مادر و جنین توسط متخصصین زنان و زایمان انجام شده و جنین سالم تشخیص داده شده است. آمنیوسنتز نیز طبیعی گزارش شده است.

در تاریخ 22/11/1395 دچار درد شدید و ناگهانی پهلو و کمر شده و به بیمارستانی مراجعه کرده است. با استراحت و اقدامات درمانی تسکین دهنده درد تا حدودی کنترل شده است. مجدداً بعلت درد بسیار شدید انتهای ستون فقرات روز 1/1/1396 بستری شده است. بعلت وخامت حال عمومی و تشدید دردها که با حرکت شدت می یافته در تاریخ 24/1/1396 بررسی ستون فقرات با MRI همراه با تزریق گادلونیوم انجام و متاستازهای متعدد و پیشرفته ستون فقرات کشف گردیده است. روز بعد با تشخیص شکم حاد لاپاراتومی شده و طبق اظهارات و مندرجات پرونده پانکرآتیت حاد فولمینانت داشته و دبریدمان و درناژ انجام و به آی سی یو منتقل شده. آزمایشات قبل از عمل هیپرکلسمی و افزایش آمیلاز نشان داده که در دوره بعد از عمل به سمت طبیعی برگشت نموده است. عارضه ناگهانی بعد از عمل بصورت دیسترس تنفسی ظاهر و با تشخیص آمبولی ریوی به بخش CCU منتقل و هم اکنون نیز بستری است. تنگی نفس بهبود یافته، اما آزمایشات هم چنان نگران کننده است.

بطور خلاصه این بیمار 32 ساله در 25 هفتگی حاملگی:

·         در وضعیت بحرانی ناشی از آمبولی ریوی قرار دارد

·         پانکرآتیت ناشی از هیپرکلسمی ناشی از متاستاز وسیع تومور پستان عارض و منجر به دبریدمان و درناژ جراحی شده

·         دردهای بسیار شدید ستون فقرات ناشی از متاستاز استخوانی دارد و با مرفین و دیکلوفناک سدیم تسکین می یابد

·         جنین در وضعیت سلامت قرار دارد

·         بیمار و همسرش کماکان بر ادامه حاملگی تا زایمان سالم جنین اصرار دارند

سئوال از تومور بورد: 

1- با توجه به سن حاملگی (25 هفته)، و مشخصات بیماری (Advanced metastatic breast cancer)، مناسب ترین اقدامات درمانی بترتیب اولویت و فوریت کدامند؟

2- از نظر اخلاقی، در این شرایط پیچیده و دشوار،  تصمیم گیری در مورد مادر و جنین چه مؤلفه هائی باید داشته باشد؟

3- از نظر فقهی و قانونی، چه راه حل هائی موجود است؟

4- تعارضات بین تصمیم گیریهای مادر و همسرش، با پیشنهادات درمانی پزشکی و تخصصی چگونه حل باید گردد

·         راه حل علمی؟

·         راه حل فقهی؟

·         راه حل قانونی؟

·         راه حل اخلاقی؟

5- چه نکات و اصول اخلاقی در سیر بالینی این بیمار از شروع بارداری تا مرحله پیشرفته و خطرناک فعلی و نیز اتفاقات قابل پیش بینی آتی، موضوعیت دارد؟

اهداف آموزشی:

·         آشنائی با تصمیم گیری اخلاقی در موارد پیچیده و کارسینوم پیشرفته متاستاتیک پستان، در حاملگی

·         آشنائی با تعارضات بالقوه بین بیمار (و بستگان وی) و درمانگران در موضوع سرطان در حاملگی

·         آشنائی با مناسب ترین راه حل های علمی-اخلاقی-فقهی و قانونی در موضوع سرطانهای پیشرفته در دوران بارداری

کلمات کلیدی:

فارسی:

سرطان پستان- حاملگی- سرطان پستان در حاملگی، تصمیم اخلاقی- تعارضات اخلاقی

لاتین: 

     Ethical decision-making- Breast Cancer- Pregnancy- Gestational breast cancer - pregnancy-associated breast cancer

مذاکرات تومور بورد:

مقدمه:

کلیاتی در مورد کارسینوم پستان در بارداری:

تعریف سرطان پستان در بارداری:  تشخیص کارسینوم پستان در طول دوره بارداری، در نخستین سال بعد از زایمان، یا هر زمان در دوره شیردهی . اطلاعات محدودی در زمینه تشخیص، درمان و نتیجه سرطان پستان در حاملگی موجود است، بیشتر اطلاعات از گزارشات موردی[2] و سری گزارشات گذشته نگر[3] بدست آمده است.

طبق تخمین های بین المللی در هر 1000 زن باردار یک نفر به سرطان مبتلا می شود. سرطان پستان، ملانوم، سرطان دهانه رحم، لنفوم و لوسمی حاد، بترتیب فراوانترین سرطانهائی هستند که در حاملگی تشخیص داده می شوند. بسیاری از این موارد بعد از زایمان تشخیص داده می شوند. کمتر از 5% موارد سرطان پستان در زنان، وابسته به حاملگی[4] است (1).

سئوال: در مواردی که در دوره حاملگی سرطان پیشرفته ای کشف می شود، بویژه در سه ماهه سوم، ضمن اقدامات و ملاحظات استاندارد تشخیصی-درمانی، اهداف مراقبتی خاص که متوجه مادر و جنین است کدامند؟

همانطور که در سئوال مستتر است، درمان استاندارد و به تبع آن اقدامات تشخیصی معتبر، مانند همه بیماران مبتلا به سرطان پستان، در همه موارد باید انجام شود. ملاحظات اختصاصی در حاملگی رعایت شرایط فیزیولوژیک، پسیکولوژیک، معنوی و اجتماعی فرایند مقدس حاملگی و شناخت نیازها و آن دسته از شرایط اختصاصی حاملگی است که با اقدامات تشخیصی درمانی تداخل ایجاد نموده، احتمالاً سلامت مادر یا جنین را به مخاطره می اندازد.

سئوال:  در منابع به یک اصل طلائی، در اداره زن حامله مبتلا به سرطان، اشاره می شود، آن اصل چیست؟

قاعده  عمومی طلائی در اداره یک زن حامله مبتلا به سرطان پستان این است که تا آنجا که ممکن و محتمل است، درمان بین زن حامله و زن غیرحامله نباید تفاوت داشته باشد.

سئوال : دغدغه های اصلی در درمان سرطان در حاملگی چیست؟

اولین دغدغه پیش آگهی سرطان، و ملاحظات بعدی درمان مناسب و تخمین بقای کلی[5] از بیماری است. از مهمترین ملاحظات تأثیر داروهای شیمی درمانی بر روی جنینی است که در حال رشد و تکوین است و همچنین عوارض طولانی مدت مواجهه داخل رحمی[6] با داروهای ضد سرطانی. دغدغه مهم عمومی نیز این است که همزمانی بروز سرطان با حاملگی همیشه باید بعنوان شرایط پرمخاطره[7] قلمداد شود و مانیتورینگ منظم جنین با اولتراسونوگرافی و داپلر شریان نافی[8] الزامی است (2).

سئوال: در بیمار معرفی شده، سرطان پستان 30 ماه قبل از بارداری عارض شده، و سه ماه بعد از اتمام رادیوتراپی و شروع هورمون درمانی با تاموکسیفن، حاملگی مشخص و متاستاز استخوانی در ابتدای سه ماهه سوم به اثبات رسیده است.  چه ملاحظات اخلاقی در این سناریو موضوعیت دارد؟

به 3 مورد منتخب بنا به شواهد موجود اشاره می شود. سایر موارد احتمالی را انتظار می رود صاحبنظران مطرح فرمایند:

·         وفق اظهارات همسر، پزشکان محترم معالج در شروع هورمون درمانی اظهار داشته اند که این درمان موجب قطع سیکل ماهیانه و توقف فعالیت هورمونی تخمدانها می شود. همینطور تأکید نموده اند در صورت بروز خونریزی مرتبط با سیکل ماهیانه ، و یا لکه بینی، باید سریعاً مراجعه و تزریقاتی برای توقف خونریزی و جلوگیری از تکرار آن انجام شود. بیمار در فاصله شروع هورمون درمانی تا اثبات بارداری (3 ماه) خونریزی ماهیانه نداشته . وفق همین اظهارات پزشکان محترم راجع به لزوم پیشگیری از بارداری توضیحاتی نداده اند. زوجین تصور داشته اند که حاملگی هرگز اتفاق نمی افتد و بنابراین پیشگیری ننموده اند. با مرور این روند می توان نتیجه گیری نمود که ارائه اطلاعات کافی و آموزشهای لازم به این زوج جوان در طول درمان و بویژه شروع هورمون درمانی لازم بوده است و در موارد مشابه آینده باید با جدیت انجام شود. فراتر از این ملاحظه مهم اخلاقی و حرفه ای، ارائه آموزشهای ضروری به بیماران و بستگانی که وظیفه مراقبت را برعهده دارند، یا همسران، یا والدین کودکان بیمار، از تعهدات اخلاقی و حرفه ای طبابت است و در انکولوژی باید مراعات گردد. ازدحام غیرمعمول و شرایط کاری غیر استاندارد و تحمیل شده و هر توجیه دیگر، این وظیفه مهم اخلاقی را از طبیبان متخصص انکولوژی سلب نمی نماید.

·         طبق همان اظهارات بعد از اثبات حاملگی پزشکان معالج انکولوژیست بلافاصله تاموکسیفن را قطع و به بیمار پیشنهاد ختم فوری بارداری را داده اند. پیشنهاد قطع دارو تبعیت شده، اما بیمار و همسرش در مورد لزوم سقط جنین توجیه نشده اند و با آن موافقت نکرده و مبادرت به ترک درمان و تصمیم به ادامه حاملگی گرفته اند. سئوال علمی دارای جنبه اخلاقی این است که تصمیمات درمانی پزشکان معالج صحیح بوده است؟ گزینه دیگری مطرح نبوده؟ وفق منابع مصرف تاموکسیفن در بارداری ممنوع است و باید اجتناب شود. مصرف نادانسته آن در شرایط بیمار معرفی شده، جنین را در معرض عوارضی بشرح زیر می اندازد (3):

·         Goldenhar syndrome (oculoauriculovertebral dysplasia),

·         Anbiguous genitalia, and

·         Pierre Robin sequence (triad of small mandible, cleft palate and glossoptosis).

والدین جنین برای توجیه تصمیم خود به متخصص زنان مراجعه و بنا به درخواست وی آزمایش و نمونه برداری داخل رحمی انجام شده و بر سالم بودن جنین صحه گذاشته. البته ضریب دقت و خطای این نوع آزمایشات محل بحث و تردید است. در این مورد با توجه به انقطاع روند عادی درمان انکولوژی، انتقاد اخلاقی مستقیمی به پزشکان معالج وارد نیست، اما به سیستم یا نظام درمانی همچنان ایراد اخلاقی باقی است. آیا مسئولین با اطلاع از مخاطرات بالقوه مادر و جنین، و اطلاع از قطع رابطه درمانی، وظایف دیگری ندارند، شایسته این می بود تا ضمن تماس با بیمار و دعوت از وی یا حتی درخواست عیادت از وی در منزل ، نسبت به موضوع حساسیت و مسئولیت شناسی نشان می دادند.

·         بیمار برای دریافت مراقبتهای حاد در اثر عوارض بارداری و شروع تظاهرات عوارض انتشار بیماری سرطان پستان، به مراکزی مراجعه نموده و بستری شده یا درمانهائی دریافت نموده است (اسفند 95 و فروردین و اردیبهشت 96). و یک بار نیز بعلت شکم حاد لاپاراتومی شده و با تشخیص پانکرآتیت حاد فولمینانت (؟) لاپاراتومی شده است. سئوال اینجا است که آیا بررسی های لازم از جمله مشاوره انکولوژی قبل از عمل خطیر شکم حاد در بارداری، انجام شده است؟ چنانچه انجام شده باشد عین رفتار صحیح حرفه ای است و چنانچه انجام نشده باشد، محل ایراد جدی اخلاقی است. بنظر می رسد در این مراکز که عمدتاً بخش ها و فوریتهای جراحی و یا تسهیلات زایمانی بوده اند، به موضوع خطیر سابقه بیماری سرطان پستان توجه لازم نشده و مشاوره انکولوژی نیز انجام نشده است. سئوال دیگر اینکه علیرغم دردهای شدید متمرکز در ستون فقرات، آیا معاینات کافی انجام شده، آزمایشاتی نظیر کلسیم سرم و آمیلاز سرم قبل از عمل انجام شده؟ بعد از عمل برای توجیه هیپرکلسمی غیر عادی منجر به پانکرآتیت بررسیهای لازم انجام شده است؟ مرور پرونده نشان می دهد که قبل و بعد از عمل بعضی از این بررسی ها انجام شده، مثلا یک روز قبل از عمل ام آر آی ستون فقرات متاستاز گسترده نشان داده است و روز بعد بعلت شکم حاد لاپاراتومی شده و اقدامات جراحی موجب تسکین دردهای حاد شکمی شده است. جمع بندی این است که "اخذ شرح حال کامل از بیماران حامله ای که دچار عوارض غیر معمول می شوند یا به درمانهای فوری نیاز پیدا می کنند، یک وظیفه مسلم حرفه ای و عدول از آن و ابتنای تصمیمات درمانی بر اطلاعات ناکامل، علاوه بر جنبه های علمی، دارای بار اخلاقی خواهد بود"

سئوال: چه مسائل، ملاحظات یا چالش های اخلاقی در سرطان پستان پیشرفته دوران حاملگی مطرح است؟

بعضی از عناوین و موضوعات بشرح زیر است:

·         آزادی عمل و حدود آن برای والدین در دوره حاملگی

·         حفظ منافع مادر و جنین توسط درمانگران و مصادیق و مقررات آن

·         آسیب نرساندن به مادر و جنین و اصول و شرایط و حدود آن توسط درمانگران

·         وقتی منفعت مادر با جنین در تضاد و تعارض قرار می گیرد

·         جنین تحت چه شرایطی یک انسان کامل تلقی شده، از حقوق انسانی برخوردار است

·         سقط جنین بعلت بیماری صعب العلاج و اصول اخلاقی، قانونی و فقهی ناظر برآن

·         اختلاف نظر بین مادر (و / یا پدر) با پزشک / پزشکان معالج بیماری بدخیم

·         رضایت، برائت، ظرفیت تصمیم گیری، تصمیم گیر جایگزین و اصول و حدود آنها در درمانهای سرطان پستان در حاملگی

·         تصمیم گیری اخلاقی در انتهای زندگی، درمانهای تسکینی، قطع درمان

·         ..................................  

سئوال : تصمیم گیری بهینه (حسنه) اخلاقی در مسائل غامض پزشکی و درمانی، نظیر شرایط پیچیده این بیمار، چه مؤلفه هائی دارد؟ بعبارتی چه تصمیمی اخلاقی میباشد؟

بر اساس منابع اخلاق اسلامی تصمیم اخلاقی باید دارای ویژگی های زیر باشد (4):

·         التزام به حق،

·          عدالت،

·         حسن تدبیر،

·         فهم و ادراک صحیح،

·          محوریت منافع و مصالح عامه،

·          صداقت و امانتداری.

بر اساس منابع علمی پزشکی تصمیم گیری اخلاقی ویژگی های مشروحه زیر را باید دارا باشد (5):

·         داشتن انگيزه هاي خيرخواهانه يا همدلانه

·         سنجش دقیق حقایق و شرایط اخلاقی مرتبط با مسئله و ارزیابی دقیق آنها

·         لحاظ نمودن اصول و قواعد برگرفته از فضائل

·         لحاظ نمودن حقایق و شرایط ناظر به واقع و جزئیات

·         اتخاذ تصمیم در راستای حل مشکل/مشکلات

سئوال: این بیمار در شرایط بسیار بحرانی قرار دارد. هفته قبل بعلت پانکرآتیت فولمینانت، در اثر هیپرکلسمی ناشی از متاستاز وسیع استخوانی، جراحی اورژانس داشته، متعاقباً آمبولی ریوی داشته، درد شدید ستون فقرات دارد، علیرغم همه این امور جنین سالم است و مادر (بویژه) و همسرش مصر به حفظ جنین و ادامه حاملگی هستند. مناسب ترین تصمیم علمی و مناسب ترین تصمیم اخلاقی در این شرایط پیچیده کدامند؟

مناسب ترین راهکار علمی کنترل بحران، مناسب ترین راه حل اخلاقی نیز می باشد.  حفظ و نجات مادر از این شرایط بسیار خطرناک، مقدمه لازم و حتمی حفظ جنین است. اگر خدای ناخواسته مادر از دست برود، جنین بطریق اولی از دست خواهد رفت. بسیار منطقی است که تمام توجهات باید به مراقبتهای لحظه به لحظه از مادر در بخش مراقبت ویژه معطوف گردد. پس از کنترل شرایط بحرانی و وخیم و تهدید کننده فعلی اقدامات زیر دارای اولویت خواهند بود:

·         تسکین مؤثر درد با روشهای داروئی یا تزریقات داخل نخاعی یا شیوه های معتبر دیگر که بر سلامت جنین تأثیر منفی داشته باشد

·         ارزیابی عمومی و آزمایشگاهی برای شروع شیمی درمانی، و اصلاح اختلالاتی نظیر آنمی، هیپوآلبومینمی، آب و الکترولیت و امثال آن

·         انجام شیمی درمانی با داروهائی که در سه ماهه سوم حاملگی توصیه شده و برای مادر و جنین ایمن محسوب می شوند، با تعدیل در دوزاژ، با تعدیل زمان بندی، با کنترل عوارض و با مانیتورینگ دقیق مادر و جنین

·         اتخاذ تصمیمات درمانی مناسب برای عوارض پیش بینی نشده، احتمالات پیش بینی نشده (مدیکال-ژنیکولوژیک)

سئوال : منظور از ارزیابی عمومی و آزمایشگاهی برای شروع شیمی درمانی در این بیمار چیست؟ آیا بررسی Staging مراد است؟

در مدارک بیمار بین عوارض ریوی ناشی از آمبولی ریه با متاستاز احتمالی در این عضو، تشخیص افتراقی مطرح بوده است و متاستاز ریوی رد یا اثبات نشده. ملاحظات بررسی رادیولوژیک در این بیمار وفق موارد زیر است:

·         رادیوگرافی قفسه صدری برای ارزیابی متاستاز ریوی، با حفاظت مناسب از جنین[9] می تواند انجام شود

·         اولتراسونوگرافی شکم، برای ارزیابی متاستاز کبدی در خانم باردار بدون خطر است، اما مشخصاً نسبت به سی تی اسکن و ام آر آی از حساسیت کمتری برخوردار است

·         اسکن هسته ای استخوان، برای ارزیابی متاستاز استخوانی، طبق بعضی گزارشات با رعایت شرایطی مجاز است[10]. اسکن استخوانی با دوز پائین، هیدراسیون کامل و کافی مادر، تخلیه مکرر مثانه یا تعبیه سوند فولی در زمره این شرایط است. اشعه وارده به جنین به 0.08 rad  کاهش می یابد ( در مقایسه با اسکن معمولی استخوان  با 0.19 rad )

·         ام آر آی مغز، حساس ترین شیوه بررسی مغز برای ارزیابی متاستازهای احتمالی است. تزریق ماده حاجب بدلیل احتمال اثرات نامطلوب بر جنین ممنوع است.

از نظر آزمایشگاهی نیز هر نوع بررسی میسر خواهد بود و محدودیتی بعلت حاملگی متصور نیست.  

در صورت بهبود شرایط بیمار و خروج از بحران جاری، آیا سقط جنین مناسب تر نیست؟

خیر. در ملاحظات مربوط به مادر: تهدیدات حیاتی فعلی بعلت عوارض است. با کنترل آنها و مراقبت دقیق از مادر و جنین و شروع درمانهای انکولوژی، امید پاسخ های قابل ملاحظه درمانی فراوان خواهد بود. تحت این شرایط ادامه حاملگی میسر و هدایت آن تا زایمان فول ترم بعید نخواهد بود. از طرفی مادر راضی به ختم حاملگی نیست. بنابراین علیرغم پیچیدگی شرایط توجیهی برای ختم حاملگی وجود ندارد. از نظر ملاحظات مربوط به جنین، جنین در سه ماهه سوم بارداری یک انسان کامل محسوب می شود و از هفته چهاردهم به بعد ولوج روح انجام شده است، و همه حقوق انسانی بر وی مترتب است. طبق احکام دینی و مقررات قانونی نیز مجوز عامی برای ختم حاملگی نیست و تنها در شرایط استثنائی که بنا به ملاحظات حیاتی مربوط به مادر هیچ چاره ای جز ختم بارداری متصور نباشد.

ب: ملاحظات بررسی های رادیولوژیک سیستمی مورد نیاز در سرطان پستان در حاملگی:

سئوال: در بیماران حامله مبتلا به سرطان پستان پیشرفته موضعی مرحله بندی کامل رادیولوژیک چه ملاحظاتی دارد، بعبارتی چه تفاوتهای با شرایط غیر حاملگی دارد؟

سئوال: اگر بررسی سایر احشاء شکمی، غیر از کبد، در خانم حامله مبتلا به سرطان پستان ضروری باشد، چه روش تصویربرداری توصیه میشود؟

در حاملگی سی تی اسکن شکم و لگن ممنوع است. در مواردی که بررسی سایر احشاء ضروری و اجتناب ناپذیر باشد (و سونوگرافی کمکی ننماید)، ام آر آی بدون تزریق ماده حاجب ترجیح دارد. این بررسی نیز در سه ماهه اول حاملگی توصیه نمی شود.

سئوال: آیا والدین باید نسبت به تصمیمات نادرست سرزنش شوند؟

هرگز. حق اصلی متعلق به بیمار و همسر وی می باشد. وظیفه درمانگران در هر مرحله ارائه اطلاعات درست و مسئولانه و راهنمائی ایشان برای اتخاذ مناسب ترین تصمیم گیری ها است. هر نوع حمایت روانی-عاطفی-معنوی- اجتماعی مورد نیاز ایشان برای تحمل این شرایط دشوار باید با رعایت کرامت انسانی و اصول اخلاقی، در نهایت ملاطفت و با ابراز همدردی و دلداری طبیبانه در اختیار ایشان قرار گیرد.

نتیجه گیری و توصیه در مورد این بیمار :

·         ادامه درمان و مانیتورینگ دقیق مادر و جنین در بخش مراقبت ویژه قلبی

·         پس از بهبودی شرایط انجام رادیو گرافی قفسه صدری و ام آر آی مغزی با حفاظت مناسب از جنین، سونوگرافی شکم، و احتمالاً (ترجیحاً) اسکن استخوانی با رادیوایزوتوپ برای ارزیابی متاستازهای احتمالی

·         کموتراپی مناسب برای سه ماهه سوم بارداری که حداقل عوارض را بر مادر و جنین داشته باشد

·         زایمان طبیعی در مناسب ترین زمان

·         شیردهی بعد از زایمان (تنها در صورتی که به ادامه شیمی درمانی نیاز نباشد)

·         سایر درمانها، نظیر رادیوتراپی برای پالیاسیون ضایعات ستون فقرات و هورمون درمانی در زمان و شرایط مناسب در دوره بعد از زایمان

اظهار نظر شما:

پس از دریافت اظهار نظرها و پیگیری شرایط بیمار، متن فوق تکمیل خواهد شد.

منابع

1- Mitrou S, Zarkavelis G , Fotopoulos G, Petrakis D. A mini review on pregnant mothers with cancer:A paradoxical coexistence. Journal of Advanced Research (2016) 7, 559–563

2- Zagouri F, Dimitrakakis S, Marinopoulos S, Tsigginou A, Dimopoulos M A: Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities. ESMO Open 2016;1, http://esmoopen.bmj.com

3- Amant Fre´de´ric, Deckers S, Van Calsteren K, Loibl S, Halaska M, Brepoels L, Beijnen J, Cardoso F, Gentilini O, Lagae L, Mir O, Neven P, Ottevanger N, Pans S, Peccatori F, Rouzier R, Senn Hans-Jo, Struikmans H, Christiaens M, Cameron D, Du Bois A.  Breast cancer in pregnancy: Recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer (2010),

4- خسروآبادی-حمیدرضا، رضائی منش-بهروز: طراحی الگوی تصمیم گیری اخلاقی مدیران مبتنی بر آموزه های نهج البلاغه. فصلنامه پژوهشنامه نهج البلاغه،؛ سال 3، شماره 11، پائیز 1394

5- مدنی-انسیه، و خزاعی-زهرا: اخلاق فضیلت و تصمیم گیري اخلاقی در پزشکی. مجله ايراني اخلاق و تاريخ پزشكي، دوره 8، شماره ٢، تير 1394

مطالعه منبع زیر توصیه می شود:

1- سيمين تاج شريفي فر، مريم روشندل: چالش هاي مراقبت و درمان سرطان پستان در دوران بارداري. مجله دانشکده پرستاري ارتش جمهوري اسلامي ايران. سال 10- شماره 1- بهار 1389

2- منتخب جلد اول مجموعه جرائم و مجازات ها- معاونت حقوقی ریاست جمهوری- معاونت تدوین، تنقیح و انتشار قوانین و مقررات- مواد مرتبط با سقط جنین-مرداد ماه 1392

3- لاریجانی-باقر (مقدمه و تعلیقات)، آرامش- کیارش (ترجمه): پزشک و ملاحظات اخلاقی-چاپ اول-پائیز 1392- جلد اول و جلد دوم-مباخث سقط جنین-تصمیم گیری اخلاقی-ظرفیت تصمیم گیری- و سایر موارد مرتبط

2- Gestational breast cancer: Epidemiology and diagnosis

Jennifer K Litton, Section Editors: Harold Burstein, Charles J Lockwood, Deputy Editor: Sadhna R Vora,  Gestational breast cancer: Epidemiology and diagnosis. Literature review current through: Mar 2017. https://www.uptodate.com

3  Gestational breast cancer: Treatment

333- Jennifer K Litton,  Section Editors: Harold Burstein, Charles J Lockwood, Deputy Editor: Sadhna R Vora,  Gestational breast cancer: Treatment Gestational breast cancer: Treatment. Literature review current through: Mar 2017. . https://www.uptodate.com

4- Breast biopsy

Bonnie N Joe, Laura J Esserman, Section Editor: Anees B Chagpar, Deputy Editor: Wenliang Chen, : Breast biopsy. UPTODATE,  Literature review current through: Mar 2017. https://www.uptodate.com

Flora Zagouri, Constantine Dimitrakakis, Spyridon Marinopoulos, Alexandra Tsigginou, Meletios-Athanassios Dimopoulos : Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities. ESMO Open 2016;1: Downloaded from http://esmoopen.bmj.com  on April 19, 2017



[1]Gestational breast cancer  

[2]  Case reports

[3]  Retrospective case series 

[4]  Pregnancy associated

[5]  Overall survival

[6]  in utero exposure

[7]  High risk

[8]  Umbilical artery Doppler

[9] Appropriate fetal shielding

[10] در سه ماهه اول بارداری توصیه نمی شود





نام:  
ایمیل:  
نظر: